Por fim, faremos uma breve síntese de como atua a vigilância epidemiológica, desde a sua estrutura e dos objetivos até as suas ações em saúde. Ainda nesse tópico, você será capaz de encontrar as fontes de dados mais importantes em saúde e conhecer os principais sistemas de informação, que podem ser utilizados para o conhecimento da situação de saúde de uma população.

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MÉTODOS EPIDEMIOLÓGICOS: CONCEITOS

Você aprenderá a utilizar algumas das ferramentas epidemiológicas usadas para quantificar a situação de saúde de uma população, assim como compreenderá o papel da Vigilância Epidemiológica para a coleta de dados e a geração de informações em saúde que podem ser utilizadas pelos gestores, sanitaristas e pesquisadores para as tomadas de decisões e o planejamento das ações e dos serviços de saúde.

Portanto, inicialmente, precisamos descobrir qual é o problema, a ‘’lacuna” em um conjunto de conhecimento. O problema pode estar evidente e claro, ou podemos sugerir um problema a partir de métodos quantitativos, ou ainda recolocar um velho problema à luz dos novos conhecimentos (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011; ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 1999). Por exemplo, podemos verificar que a AIDS tem sido um problema evidente no mundo; observa-se que as mortes por acidente de trânsito têm aumentado significativamente nos últimos anos; e que casos de sarampo voltaram a ser notificados em algumas regiões do país.

Após a colocação do problema, devemos procurar conhecimentos e instrumentos para a solução deste problema. Por exemplo: encontrar técnicas que detectem precocemente indivíduos infectados pelo HIV para se evitar o desenvolvimento da AIDS propriamente dita, como a detecção precoce da infecção por métodos laboratoriais. Em seguida, deve-se solucionar o problema, o que é uma das etapas mais difíceis, pois podemos utilizar meios empíricos e teóricos já existentes ou identificados, ou ainda inventar novas ideias (hipóteses, teorias e técnicas) (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011; FRANCO; PASSOS, 2011; ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 1999). Por exemplo, investigar novos medicamentos para o tratamento do HIV, ou métodos de cura.

Ao obter uma solução, as suas consequências deverão ser investigadas. Utilizando o exemplo acima, pode-se investigar o prognóstico de um paciente infectado pelo HIV tratado com um novo medicamento. Devemos provar que a solução para o problema é pertinente, se o resultado é satisfatório e, se sim, dar a pesquisa como concluída. Caso contrário, devemos corrigir as hipóteses, procedimentos, teorias ou dados empregados na obtenção da solução incorreta. Seria o recomeço da investigação, um novo ciclo da pesquisa (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011; FRANCO; PASSOS, 2011).

Os principais indicadores utilizados no mundo são o de morbidade (coeficiente de pessoas doentes em uma população por uma determinada doença) e o de mortalidade (taxa de óbito em uma população, geral ou específica) (PEREIRA, 2002).

Processo de seleção de amostras de elementos da população alvo para realizar um levantamento epidemiológico.

DADOS EPIDEMIOLÓGICOS: DA COLETA À INFORMAÇÃO

Todo esse processo de geração de conhecimento científico-técnico é iniciado pela observação, tomada como matéria-prima. As observações são transformadas em dados que podem produzir informações no final do processo produtivo, emergindo como conhecimento científico e tecnológico. Na observação temos a identificação, a seleção, a coleta e o registro sistemático de características, propriedades ou atributos relevantes de objetos naturais, culturais, pessoais e sociais. Podem ser objetos de observação: o homem, o ambiente, as condições sócio-econômicas, uma célula, a massa corpórea, uma doença, etc. (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011; ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 1999).

Os dados podem ser expressos como indicadores, no sentido de que indicam parâmetros (valor ideal de uma dada dimensão) ou propriedades (quantificáveis) do objeto em observação. Os dados não refletem nenhuma informação quando analisados isoladamente, é necessário que haja um aglomerado de dados para que tenham algum valor científico ou para que sejam utilizados para tomadas de decisão. A transformação do dado em informação requer uma ferramenta analítica a partir da qual o dado é organizado, classificado, condensado e interpretado.

Por exemplo: o peso de um feto em particular é um dado, compará-lo com um parâmetro estabelecido gera a informação de desnutrição ou de um bom estado nutricional (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011; ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 1999).

A estrutura dos dados

Quando transformamos os dados em informações, estas podem ser chamadas de variáveis, que quanto à sua natureza podem ser qualitativas (como sexo feminino e masculino, renda, ocupação, procedência, situação conjugal, presença ou ausência de uma enfermidade etc.) e quantitativas (número de casos, estatura, pressão arterial, temperatura corporal, níveis de colesterol e outros) (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011; ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 1999).

As variáveis quantitativas podem ser contínuas ou descontínuas (discretas), classificadas de acordo com os limites de variação. Estas referem dois valores consecutivos expressos por números inteiros, não sendo possível fracioná-los (exemplo, número de casos de uma doença, 10 casos de dengue). Já as contínuas são aquelas que admitem valores fracionados, independente do valor consecutivo (exemplo: temperatura corporal, 36,5°C) (ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 1999; ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011; FRANCO; PASSOS, 2011).

As variáveis ainda podem ser classificadas como dependentes e independentes, em termos matemáticos. As variáveis independentes são aquelas representadas no eixo x das abscissas; e as ordenadas do eixo y são as dependentes. A variável independente será o fator causal, sendo o efeito final a variável dependente, aquela que depende do fator de risco para ser desencadeada. A independente antecipa a dependente (ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 1999; ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011).

Fontes dos dados

As fontes dos dados podem ser primárias ou secundárias, e ainda coletadas de forma contínua ou periódica . As fontes primárias são aquelas em que os dados são obtidos diretamente dos indivíduos participantes das pesquisas, a partir de exames ou entrevistas, como nos estudos observacionais utilizados em Epidemiologia. Os registros diários e sistemáticos das atividades profissionais de saúde nos serviços, suas ações e intervenções, constituem fontes especiais dos dados secundários, que alimentam os sistemas de informação. São incluídos também como fontes especiais os registros em cartório, os prontuários clínicos, os arquivos de laboratórios, entre outros. Os dados mais coletados são a Declaração de Óbito, a Declaração de Nascido Vivo e a Ficha de Notificação de casos de doenças e agravos à saúde (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011; FRANCO; PASSOS, 2011; ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 1999; MEDRONHO, 2009).

Os dados secundários são muitas vezes obtidos por meio eletrônico a partir dos sistemas nacionais de informação e de inquéritos populacionais, que cobrem um amplo interesse sobre os perfis de morbimortalidade, os fatores de exposição e os determinantes das condições de saúde. As fontes mais importantes para obtenção de dados de interesse em saúde no Brasil são pertencentes ao Ministério da Saúde (MS) e à Organização Pan-Americana (OPAS). Uma das fontes mais utilizadas é a Rede Interagencial de Informações para a Saúde (RIPSA), que viabiliza um conjunto de dados e informações com a publicação Indicadores e Dados Básicos para a Saúde no Brasil (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011; ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 1999; MEDRONHO, 2009).

Os dados periódicos geralmente são aqueles obtidos por inquéritos epidemiológicos realizados nos estudos observacionais, como os transversais, que analisam a situação de saúde de uma população em um período limitado, ou ainda, são obtidos por estudos longitudinais que acompanham um grupo de populacional para verificar fatores de risco e determinantes de doenças e agravos em saúde. Como exemplo de fonte de dados periódicos, temos o inquérito de maior abrangência geográfica e periódico, a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios (PNAD). Uma outra base importante é o Instituto Nacional do Câncer (INCA). Destaca-se também o VIGITEL, do MS, que realiza inquéritos domiciliares a partir de entrevistas por telefone em todos os municípios das capitais. Neste inquérito, podemos obter dados como as características sócio-demográficas, de alimentação, de atividade física, de tabagismo, de consumo de álcool e drogas, de saúde bucal, de violência e outros (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011; ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 1999).

Os instrumentos de coleta devem ser tão simples quanto possível e fáceis de serem organizados e analisados posteriormente. Deve-se assegurar o correto preenchimento dos dados que tenham variáveis suficientes para a produção de informação, pois a insuficiência de dados poderá prejudicar a interpretação do estudo, assim como a coleta excessiva e complexa, que pode levar a erros e falhas de preenchimento. Torna-se, também, muito importante a capacitação e o treinamento dos pesquisadores ou dos indivíduos que alimentam os sistemas. Os instrumentos mais utilizados são os formulários, protocolos, questionários e roteiros, que podem ser aplicados diretamente e pessoalmente para o participante ou via internet , correspondência e outros (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011; ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 1999).

RESULTADOS EPIDEMIOLÓGICOS

A maioria dos resultados ou informações em saúde são expressos como indicadores, e a preparação destes envolve a contagem de unidades, como o número de doentes, de óbitos, etc. A forma mais simples de representar um resultado é a partir do número absoluto, denominando de frequência absoluta. Essa forma de expressão de um resultado é a mais utilizada pela imprensa leiga rotineiramente . Por exemplo: foram detectados dez casos de dengue na semana. Esses resultados podem ser utilizados para comparar a situação de saúde entre regiões e em tempos diferentes (veja a Tabela 1) (PEREIRA, 2002; GORDIS, 2009; FRANCO; PASSOS, 2011).

O estudo revelou, a partir da frequência absoluta e relativa do número de óbitos, que a sangria realizada logo no início dos sintomas era extremamente prejudicial para o tratamento da doença (PEREIRA, 2002).

Tabela 1 – Letalidade da pneumonia em franceses submetidos à sangria, Paris, 1835.

Fonte: Pereira (2002).

*A sangria foi iniciada entre o primeiro e terceiro dia da doença; b a sangria foi iniciada a partir do quarto dia da doença; c a sangria foi iniciada a partir do sétimo dia da doença.

Veja como podemos estruturar um coeficiente: (número de casos/população sob risco no período do estudo) x constante. A constante pode ser qualquer múltiplo de 10 (10, 100, 1.000, 10.000 e etc.). Multiplica-se pela constante para facilitar a comunicação dos resultados e a comparação entre populações com tamanhos diferentes de amostragem (PEREIRA, 2002; FRANCO; PASSOS, 2011). Demos como exemplo dados hipotéticos, na cidade X ocorreram 10 casos de dengue a cada 10.000 habitantes por semana epidemiológica, enquanto que na cidade Y foram apenas 3 casos a cada 10.000 habitantes. Quando utilizamos a constante 100, fazemos a relação de porcentagem, muito utilizada nos estudos observacionais e retrospectivos.

Figura 1 – Tratamento com sanguessugas.

Fonte: Freepik

Os estudos de Pierre Louis mostraram que a sangria utilizando sanguessugas sobre a pele era prejudicial para o tratamento da pneumonia e não benéfico, como se acreditava naquela época.

A representatividade se refere à cobertura populacional que esse indicador alcança. Geralmente, para que o indicador tenha esse alcance, utiliza-se a técnica de amostragem para se obter um processo adequado de seleção das unidades componentes da amostra. Deve-se considerar os aspectos éticos, uma vez que os indicadores devem manter o sigilo e não podem acarretar malefícios ou prejuízos às pessoas investigadas. Do ângulo técnico-administrativo, o indicador deve ser de fácil cálculo, interpretação e obtenção, baixo custo operacional, e ainda o cálculo deve ser simples e flexível (PEREIRA, 2002; FRANCO; PASSOS, 2011; MEDRONHO, 2009).

Atualmente, a forma mais confiável para se obter informações válidas e de fácil transformação de dados é a utilização de computadores para a digitação de bancos de dados informatizados. Os dados são armazenados em computadores e, assim, são mais fáceis de serem manipulados, atualizados e comparados no tempo e espaço (PEREIRA, 2002). A escolha do coeficiente é determinada pelos dados disponíveis e pelo propósito da análise dos dados, e deve ser realizada de forma adequada para evitar vieses nas interpretações da situação de saúde (GORDIS, 2009; FRANCO; PASSOS, 2011; MEDRONHO, 2009).

Morbidade

Os indicadores de morbidade permitem inferir os riscos de o indivíduo adoecer, indicam os determinantes das doenças e a escolha das ações saneadoras adequadas. Em comparação com a mortalidade, a morbidade é mais sensível para expressar mudanças a curto prazo . Os registro de doença ou outros agravos são coletados rotineiramente pelos serviços de saúde e, devido à sua facilidade operacional de registro, este é o caminho mais simples para se verificar o estado de saúde das populações (PEREIRA, 2002; FRANCO; PASSOS, 2011; MEDRONHO, 2009).

O cálculo de morbidade é dado pela fórmula=
número de indivíduos acometidos pela doença, período, ano X constante
número de pessoas na população

Mortalidade

Historicamente, é o primeiro indicador utilizado em saúde coletiva. Até hoje, é o mais empregado. Isso se deve à sua facilidade operacional, à objetividade do termo óbito e à obrigatoriedade da notificação do óbito e de sua causa . O seu registro compulsório permite que a base de dados seja mantida e atualizada constantemente pelos técnicos do governo e divulgada periodicamente (PEREIRA, 2002; FRANCO; PASSOS, 2011; GORDIS, 2009; MEDRONHO, 2009).

Os indicadores de mortalidade ainda podem ser específicos, como:

Apesar de ser o indicador mais utilizado, apresenta algumas limitações importantes que merecem destaque, pois podem diminuir a sua qualidade. Um dos maiores problemas é a subcontagem do numerador, o que pode acontecer devido a mortes não informadas, registros de óbito inexistentes, cemitérios clandestinos e outras causas. Também ocorre a sobre-contagem do numerador por certidões duplicadas, por exemplo. O denominador exige uma estimativa correta da população. Ainda se perde qualidade quando o número de médico é baixo para cada mil habitantes, e quando se tem causas de óbito mal definidas (PEREIRA, 2002; GORDIS, 2009; MEDRONHO, 2009).

Outros indicadores

Abaixo, citamos um dos indicadores utilizados para avaliar a situação de saúde, diagnóstico e prognóstico de populações (GORDIS, 2009):

Além desses indicadores, outros podem ser selecionados para ava- liar programas e serviços de saúde, como a taxa (%) de cobertura populacional, a taxa de imunização em menores de um ano, o acesso a água potável, o acesso a esgoto, o acesso aos serviços de saúde, entre outros (PEREIRA, 2002).

VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

Explicar a ocorrência de doenças e a distribuição dos indicadores auxilia na identificação de causas e de seus determinantes (MEDRONHO, 2009; GORDIS, 2009). Essas explicações fornecem subsídios para a investigação etiológica e para as tomadas de decisões (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011; PEREIRA, 2002; ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 1999). Assim nascem os núcleos de vigilância, uma vez que o seu objetivo é monitorar a ocorrência de problemas de saúde e a documentação dos seus efeitos em uma população definida, e caracterizar as pessoas afetadas e com maior risco . Os dados da vigilância podem ser utilizados para informar e avaliar programas de saúde pública e identificar tendências futuras, auxiliando os planejadores de saúde (ROTHMAN et al ., 2011)

O termo vigilância significa o ato de vigiar, atenção, cuidado. A Vigilância em Saúde é o ato de observar e analisar permanentemente a situação de saúde da população, desenvolvendo um conjunto de ações destinadas a controlar determinantes, riscos e danos à saúde de populações que vivem em determinados territórios. Os componentes da vigilância são: vigilância e controle das doenças transmissíveis; vigilância das doenças e agravos não transmissíveis; vigilância da situação de saúde; vigilância da saúde do trabalhador; vigilância ambiental em saúde e vigilância sanitária. Todos com o objetivo de diminuir coeficientes de morbimortalidade; aumentar a qualidade de vida e garantir acesso da população aos serviços de saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009).

No Brasil, o marco da institucionalização das ações de vigilância ocorreu em 1966-1973, com a Campanha de Erradicação da Varíola (CEV). Em 1969, o modelo da CEV inspirou a Fundação Serviços de Saúde Pública (FSESP) a organizar um sistema de notificação semanal de doenças selecionadas e a disseminar informações pertinentes em um boletim epidemiológico de circulação quinzenal. Em 1975, ocorreu a 5ª Conferência Nacional de Saúde, na qual foi instituído o Sistema Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE), sob a Lei n° 6.259/75 e o Decreto n° 78.231/76. A partir desta lei, tornou-se obrigatória a notificação de doenças transmissíveis. Em 1988, o SUS incorporou o SNVE e definiu a Vigilância Epidemiológica (VE), a partir da Lei Orgânica da Saúde 8.080 (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009, on-line)²:

Ainda, a VE tem o propósito de fornecer orientação técnica permanente para os profissionais de saúde, que têm a responsabilidade de decidir sobre a execução de ações de controle de doenças e agravos, tornando disponíveis, para esse fim, informações atualizadas sobre a ocorrência desses casos, bem como dos fatores que a condicionam, numa área geográfica ou população definida (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009). Os dados coletados geralmente são os dados demográficos, socioeconômicos, ambientais, de morbidade e mortalidade e as notificações de surtos e epidemias. Esses dados são coletados a partir da observação de pessoas e de doenças e agravos em saúde. A partir da observação de pessoas, podem ser investigados os fatores de risco, os prognósticos para a doença, a eficácia de dada vacina/medicamento (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009). A observação de doenças e agravos permite detectar as variações de tendências e a frequência dos problemas de saúde, identificando as doenças e agravos com valores altos e baixos. Também possibilita traçar o perfil das doenças, priorizar problemas e agir em função do diagnóstico da situação. Faz parte da VE o Centro de Controle de Zoonoses, que realiza atividades dirigidas aos vetores (Aedes sp., flebotomíneos e outros), reservatórios e hospedeiros (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009).

Esses dados são coletados a partir da observação de pessoas e de doenças e agravos em saúde. A partir da observação de pessoas, podem ser investigados os fatores de risco, os prognósticos para a doença, a eficácia de dada vacina/medicamento (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009). A observação de doenças e agravos permite detectar as varia- ções de tendências e a frequência dos problemas de saúde, identifi- cando as doenças e agravos com valores altos e baixos. Também possibilita traçar o perfil das doenças, priorizar problemas e agir em função do diagnóstico da situação. Faz parte da VE o Centro de Controle de Zoonoses, que realiza atividades dirigidas aos vetores ( Aedes sp., fleboto- míneos e outros), reservatórios e hospedeiros (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009). Na figura ao lado temos o Centro de Controle de Zoonoses, pertencente à Vigilância Epidemiológica do município de Guaratinguetá (SP). Essa instituição tem a função de controle de vetores, e suas atividades são voltadas para os reservatórios e hospedeiros de doenças que acometem os animais

Com a utilização das ferramentas epidemiológicas para a determinação da situação de saúde, podemos observar muitas conquistas ao longo dos anos: o Brasil interrompeu transmissão da doença de Chagas pelo vetor Triatoma infestans ; o índice de tétano neonatal caiu abaixo do limite estabelecido; a síndrome da rubéola congênita tornou-se um evento raro no país; os casos de óbitos por coqueluche diminuíram ( Corynebacterium diphtheriae ); o número de internações de casos por complicações de influenza decresceu após a vacinação, dentre outras (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009).

O fortalecimento da VE se dá pela realização de cursos de longa duração, como o Programa de Capacitação e Formação de Recursos Humanos, os mestrados e as especializações profissionalizantes; o Programa de Atualização em Epidemiologia Aplicada à Gestão; os cursos de curta duração ministrados pela Funasa, pela OMS, pela Fiocruz, pela Universidade Federal do Rio de Janeiro e outros; por Cooperação internacional e pela faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009).

Novos desafios

Estudante, você aprendeu a aplicação de algumas ferramentas epidemiológicas, como os indicadores de saúde e a Vigilância Epidemiológica (VE). Pode entender que a construção dos indicadores e as ações de VE ocorrem diariamente ou de forma periódica.

Conhecemos as estratégias metodológicas para realizar os estudos epidemiológicos, desde o surgimento da pergunta científica, passando pela detecção do problema e pela formulação de hipóteses até a solução do problema e a validação da hipótese.

Descrevemos o conceito de dados, como realizar a coleta de dados e a importância da transformação dos dados em informação. Nós caracterizamos as variáveis epidemiológicas (qualitativas e quantitativas; contínuas e discretas; dependentes e independentes; resposta e preditora) e citamos as fontes para coleta dos dados (IBGE, SINAN, SIM e outras bases). Você também pode compreender o papel das informações para determinar a situação de saúde, planejamento e gestão em saúde.

Descrevemos também como expressar os resultados epidemiológicos em frequências, absoluta e relativa (porcentagem, coeficientes e taxas). Abordamos o conceito de indicador de saúde e apresentamos os principais indicadores, morbidade e mortalidade, seus cálculos, interpretações e limitações. A partir disso, você pode compreender a importância desses parâmetros para o planejamento de ações e serviços em saúde pelos gestores e para a avaliação de programas e serviços de saúde.

Finalmente, fizemos uma síntese de como atua a Vigilância Epidemiológica e vimos que a observação das pessoas e das doenças e agravos em saúde, rotineiramente ou de forma periódica, é fundamental para se estabelecer a situação de saúde de uma população, identificar fatores determinantes e condicionantes de saúde, avaliar ações e programas e subsidiar as tomadas de decisão.

Assim chegamos ao fim... Espero que você tenha compreendido as funções e como utilizar a metodologia epidemiológica e os indicadores de saúde para o estudo da situação de saúde das populações, assim como que tenha entendido a importância da Vigilância Epidemiológica nas atividades diárias dos serviços de saúde e gestão.

Espero que tenha tirado máximo proveito desse conteúdo.