A função dos estudos descritivos é esclarecer, para cada tipo de doença, qual tipo de variação obedece. Assim, podemos elaborar as seguintes questões (GORDIS, 2009; MEDRONHO, 2009; HULLEY et al ., 2015; BENSEÑOR; LOTUFO, 2005; ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 2011):

• Como definir o evento e especificar a sua frequência em relação às características das pessoas atingidas, dos lugares e do tempo?
• Quem ou quais pessoas foram acometidas pela doença? Podemos investigar o sexo, a idade, escolaridade, estado civil, etc.
• Foi atingido um grupo específico de pessoas, ou uma população?
• Onde ocorreram os casos? Em que local/lugar as pessoas foram atingidas? Trata-se de um bairro, estado, país, restaurante?
• Quando ou em que período/tempo as pessoas foram atingidas? Ano, mês, semana epidemiológica.
• Por quê a doença ocorreu?

A utilização de dados populacionais ou individuais é a ferramenta epidemiológica para responder a todas essas perguntas. As fontes de dados podem ser prontuários médicos, declarações de óbito, laudos laboratoriais, inquéritos populacionais (entrevistas, questionários e outros), etc. A obtenção dos dados pode ser contínua (como a notificação de doenças), periódica (como no caso do IBGE), ou ainda ocasional (como em um estudo acadêmico) (GORDIS, 2009).

Em relação à distribuição cronológica, temos a seguinte classificação:

Devemos distribuir o número de casos de acordo com o tempo. A partir de dados obtidos anteriormente (registrados em bases de dados ou obtidos pelos mesmos pesquisadores), podemos calcular a média (Ẋ) do número de casos ao longo dos anos anteriores e aplicar um desvio-padrão fixo de 1,96 para mais e para menos, e assim traçar um canal endêmico da doença (PEREIRA, 2003; FRANCO; PASSOS, 2011; ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 1999; ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011).

O termo endêmico se refere a qualquer doença espacialmente localizada, temporalmente ilimitada, habitualmente presente entre os membros de uma população e cujo nível de incidência se situe sistematicamente dentro dos limites da faixa endêmica referente àquela população e época determinada. Podemos dizer, que uma doença é endêmica quando ela a sua distribuição ocorre dentro do esperado, ou seja, dentro da normalidade. Ela sempre é registrada e a ocorrência é uma constante (PEREIRA, 2003; FRANCO; PASSOS, 2011; ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 1999; ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011).

Figura 1 - Diagramação da incidência da doença (eixo das ordenadas, Y) de acordo com o tempo (eixo das abcissas, X)

Fonte: a autora.

Quando somamos o desvio-padrão na média do número de casos ocorridos anteriormente à pesquisa, traçamos no gráfico, o limite superior do canal endêmico, e quando subtraímos o desvio-padrão da média, obtemos o limite inferior do canal endêmico. Se no período estudado, o número de casos permanecer dentro do canal endêmico, podemos dizer que a frequência da doença é endêmica e ocorreu conforme o esperado para aquele momento.

Quando o número de casos excede o limite superior do canal endêmico, podemos dizer que houve uma epidemia da doença naquele período. Quando o número de casos se situa abaixo do limite inferior do canal endêmico, dizemos que a doença está eliminada ou erradicada. (PEREIRA, 2003; FRANCO; PASSOS, 2011; ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 1999; ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011).

X: Média; DP: desvio-padrão; Y: Frequência da doença

Figura 2 - Diagrama de controle

Fonte: a autora.

DIAGRAMA DE CONTROLE

Veja o diagrama de controle da malária no Pará no ano de 1999 (PINHEIRO, 2000):

Como podemos ver na Figura 3, o índice parasitário anual por habitante excedeu o limite superior do canal endêmico a partir do mês de junho até dezembro de 1999, baseando-se nos dados dos anos anteriores (1992 a 1998). Portanto, observamos um pico epidêmico da doença a partir de junho de 1999.

Com a detecção de uma epidemia, no ano 2000, a partir do Plano de Intensificação das Ações de Controle da Malária da Amazônia Legal (PIACM) foi recomendado como estratégia o fortalecimento dos serviços de atenção básica no atendimento dos paciente portadores de malária, notadamente no que se refere ao diagnóstico precoce e ao tratamento correto dos casos, visando reduzir a morbi-mortalidade.

Figura 3 - Diagrama de controle da distribuição mensal dos casos notificados de malária de 1999 no Estado do Pará (dados de 1992 a 1998).

Fonte: Informe Epidemiológico do SUS, 2002. Secretaria Estadual de Saúde do Pará (SESPA)/ Fundação Nacional de Saúde.

Obs.: Série histórica de casos notificados de malária, que subsidiou a determinação dos limites superior e inferior de casos esperados no diagrama de controle de 1999.

Antes de afirmarmos que uma doença foi eliminada, erradicada, ou que ocorreu uma endemicidade ou epidemia, devemos rever os conceitos dessas palavras para não cometer erros graves na interpretação da ocorrência de uma doença. Veja a seguir alguns conceitos de relevância (PEREIRA, 2003; FRANCO; PASSOS, 2011; ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 1999; ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011):

Veja essa situação: o sudeste brasileiro está quase 90% urbanizado, enquanto que o norte, 62%. A distribuição de doenças relacionadas à urbanização é maior no sudeste que no norte. Verificamos também que a atenção primária na zona urbana é bastante superior em relação a população rural. Tomemos como exemplos as doenças sexualmente transmissíveis (DST): elas ocorrem com maior frequência nas áreas urbanas devido ao maior contingente populacional, à promiscuidade e a outros fatores. As doenças ocupacionais também ocorrem nas áreas urbanas, devido à maior concentração de indústrias (PEREIRA, 2003; ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011).

Na área rural, observamos uma maior ocorrência de doenças relacionadas à presença de vetores, ao tipo de habitação, ao saneamento ambiental e aos modos de vida. Nas áreas rurais, encontramos uma maior prevalência de doenças como a leishmanioses, a malária (Figura 6), a doença de Chagas e outras. Devemos também levar em consideração a diminuta disponibilidade de assistência médica; essas áreas possuem, muitas vezes, poucas e precárias oportunidades de trabalho; caracterizam-se por baixos salários. Apesar de ligadas à terra, as pessoas geralmente são mal alimentadas ou ainda desnutridas; existe uma baixa proporção de domicílios com saneamento (PEREIRA, 2003; FRANCO; PASSOS, 2011; ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 1999; ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011).

A variável lugar também pode se referir a bairros, municípios, estados, regiões e países. Uma forma representativa da distribuição de casos de eventos em saúde é o mapa (veja a figura 6). Os mapas são muitos utilizados para mostrar as áreas de maior ocorrência da doença, assim como as áreas protegidas (GORDIS, 2009).

O conhecimento do lugar em que a doença ocorre permite aos gestores e à população promover me- didas de controle das doenças e dos fatores de risco de forma pontual e localizada. Por isso os estudos descritivos não podem cessar; devem ser contínuos pois, após a tomada das medidas e as ações de saúde, podemos realizar novamente o estudo para verificar a eficácia e os resultados de sua aplicação sobre a frequência dos eventos relacionados à saúde (PEREIRA, 2003; FRANCO; PASSOS, 2011; ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 1999; ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011).

Figura  4 - Mapa de risco da malária por município de infecção, Brasil, ano de 2011. IPA: índice parasitária anual por mil habitantes

Fonte: MINISTÉRIO DA SAÚDE. Secretaria de Vigilância em Saúde. Boletim Epidemiológico. Situação epidemiológica da malária no Brasil, 2000 a 2011. v. 44, n. 1, 16 p., 2013.

EPIDEMIOLOGIA ANALÍTICA E ESTUDO TRANSVERSAL

Como mencionado, os estudos analíticos são aqueles que verificam a associação de fatores de risco com os desfechos de saúde (óbito, doenças e outros). Os estudo analíticos podem ser observacionais ou experimentais. Os estudos observacionais não intervêm na saúde do indivíduo, apenas observam a distribuição dos fenômenos (doença, agravos, óbito, cura e outros) e seus preditores. Os estudos experimentais são baseados em uma ou mais intervenções na saúde do indivíduo , como na testagem de um novo medicamento ou vacina, de métodos de diagnóstico e outros (próximo tópico deste contepudo) (GORDIS, 2009; MEDRONHO, 2009; HULLEY et al ., 2015; BENSEÑOR; LOTUFO, 2005; ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011; FRANCO; PASSOS, 2011).

O estudo transversal também é chamado de seccional e de prevalência, são sinônimos muito utilizados. O levantamento dos dados (doença ou outro evento e fatores preditores) é realizado em único momento da pesquisa e não há acompanhamento do estado de saúde do indivíduo, ou seja, investiga-se o que se tem naquele momento. Os dados coletados refletem o presente e o passado, o que o indivíduo tem naquele momento da pesquisa e o que ele acumulou em todos os anos vividos. Por isso, caracteriza-se como um estudo retrospectivo (PEREIRA, 2003; MEDRONHO, 2009; GORDIS, 2009).

Delineamento de um estudo transversal

No estudo transversal, a exposição e a ocorrência da doença são medidos no mesmo momento, por isso não se pode avaliar relação causa-efeito, ou seja, não se pode afirmar a causa daquele evento, somente sugerir. Não se tem certeza de que o desfecho foi atribuído à exposição a um fator preditor. Isso porque não há um período de acompanhamento dos indivíduos participantes da pesquisa, e nem intervenção em sua saúde . O pesquisador não estava no momento da exposição e não pode afirmar que o preditor precedeu o desfecho. Lembre-se de que os estudos transversais são retrospectivos e, muitas vezes, as fontes dos estudos transversais não são completamente confiáveis (PEREIRA, 2003; BENSEÑOR; LOTUFO, 2005; ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011; ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 1999).

Embora não represente o ideal metodológico da epidemiologia moderna, tem sido o mais empregado na pesquisa. Isto se deve às muitas vantagens de se realizar este tipo de estudo, como a curta duração, a avaliação preliminar de uma hipótese; a simplicidade de execução, a facilidade e o baixo custo.

Por ser um estudo retrospectivo, simples e de baixo custo que verifica o resultado de ações já executadas, o estudo transversal tem sido muito utilizado para acompanhar e avaliar programas de prevenção de doenças. Por exemplo, podemos verificar se o rastreamento do câncer de próstata foi efetivo em detectar novos casos após a Campanha Nacional Saúde do Homem. Assim, podemos verificar a situação de saúde após a aplicação de uma medida de controle. Por exemplo: podemos coletar os dados de prevalência de câncer de colo uterino após a implantação e o acesso ao diagnóstico citopatológico oncótico, também conhecido como exame de Papanicolaou. Delineamento de um estudo transversal, neste tipo de estudo, a partir de uma população selecionada por amostragem, realiza-se um levantamento de variáveis e desfechos em saúde simultaneamente, obtendo-se a distribuição da doença e dos fatores investigados.

O estudo transversal possui problemas metodológicos de pesquisa e algumas limitações, como: é pouco eficiente para demonstrar relação causal; não há garantias de que a exposição precedeu a doença. O paciente não foi acompanhado pelo pesquisador, então não sabemos se ele se expôs a um fator de risco antes ou depois de ter a doença. São estudos ineficientes para avaliar a evolução clínica da doença (não se acompanha). Os pesquisadores podem cometer erros de classificação dos problemas ou de exposição, principalmente quando os registros são incompletos ou preenchidos por diferentes pessoas. Não avalia medidas de risco (risco relativo, risco atribuível ou outro), apenas de associação ( Odds ratio e razão de prevalência) (PEREIRA, 2003; GORDIS, 2009; MEDRONHO, 2009; ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011).

Podem ainda ocorrer inúmeros vieses durante a pesquisa, como o de seleção e de memória, que são os mais comuns. No viés de seleção, podemos ter problema na amostragem, como não ser representativa da população. Pode-se também selecionar uma amostra por conveniência, na qual o pesquisador escolhe quem participará da pesquisa de forma não aleatória, mas intencional. Isto pode influenciar no resultado final da pesquisa e favorecer o desfecho que se busca e não verdadeiramente o que se tem (PEREIRA, 2003; GORDIS, 2009; MEDRONHO, 2009; ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011).

Ao final da coleta dos dados e análise, 26 pacientes manifestaram DC. Lembre-se que montar uma tabela de contigência (2x2) é a melhor maneira para calcularmos a Odds ratio . Logo:

Tabela 1 – Exemplo 1, estudo transversal sobre doença cardiovascular e a exposição a diabetes mellitus

Fonte: a autora.

A medida de associação mais indicada é a Odds ratio (OR), multiplicação dos pares que concordam (AxD) dividido pelo resultado da multiplicação dos discordantes (BxC), assim: 8 x 17.982/ 18x1992= 4,01. Isso significa que os pacientes expostos a diabetes mellitus têm uma chance quatro vezes maior de desenvolver a doença cardiovascular em relação aos pacientes não expostos à diabetes mellitus .

ESTUDO CASO-CONTROLE

Outro tipo de estudo retrospectivo e observacional é o de caso-controle, em que se verificam fatores de risco e de prognóstico. É muito caro realizar estudos de coorte (próximo tópico) ou estudos transversais de amostras da população geral na investigação de causalidade . Cada um desses estudos exigiria milhares de sujeitos para a identificação de fatores de risco associados a uma doença rara, como o câncer de estômago (PEREIRA, 2003; GORDIS, 2009; MEDRONHO, 2009; ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011; FRANCO; PASSOS, 2011; ROTHMAN, GREENLAND; LASH, 2011).

Outro exemplo: pretende-se estudar o infarto agudo do miocárdio em pacientes internados em uma unidade hospitalar, e o grupo de casos foi apenas constituído de homens e idosos. Devemos selecionar um grupo controle também só de homens e idosos, que não foram internados por alguma doença cardiovascular, que não possuem histórico de doença cardiovascular. Seria uma má escolha compará-los com pacientes que possuem os mesmos riscos cardíacos, pois seria impossível encontrar um fator associado à doença.

O estudo caso-controle pode ser classificado também quanto à origem dos dados: utilizam-se os dados existentes de prevalência (retrospectivo) ou de incidência (casos novos, prospectivo). No estudo retrospectivo, o mais realizado, primeiramente selecionam-se os casos (pessoas doentes) e os controles (não doentes). Posteriormente, investigam-se as variáveis às quais os indivíduos foram expostos. Assim, coletam-se medidas atribuídas ao momento da pesquisa e ao passado (PEREIRA, 2003; GORDIS, 2009; MEDRONHO, 2009; ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011; ROTHMAN; GREENLAND; LASH, 2011).

Os dados também podem ser coletados diretamente com o paciente a partir de questionário, ou de fichas, prontuários médicos e outros. Estes estudos apresentam muitas vantagens: baixo custo relativo, curta duração, alto poder analítico (muitos fatores de risco podem ser pesquisados), serem adequados para estudar doenças raras, medirem o prognóstico de uma doença rara.

Os estudos transversais e de caso-controle não requerem uma infra-estrutura complexa para a realização da pesquisa, uma vez que não acompanham e não intervém na saúde do indivíduo, são apenas observacionais, requerendo apenas um espaço para a computação dos dados e o arquivamento dos questionários e dos termos de consentimento. Muitas vezes, requerem apenas uma sala com materiais de consumo, como um computador, papel sulfite, tinta de impressora, e acesso a internet (PEREIRA, 2003; GORDIS, 2009).

Figura 5 – Delineamento de um estudo do tipo caso-controle.

Fonte: a autora.

O que os estudos caso-controle podem fornecer são informações descritivas sobre as características dos casos e, o que é mais importante, uma estimativa da magnitude da associação entre cada variável preditora e a presença e ausência da doença. Essas estimativas são expressas na forma de razão de chances ( Odds ), que se aproxima do risco relativo e da razão de prevalência (PEREIRA, 2003; GORDIS, 2009; MEDRONHO, 2009; ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011; ROTHMAN; GREENLAND; LASH, 2011).

Portanto, a forma de análise da associação entre um fator preditor e um desfecho é a utilização da medida de Odds ratio . E como medida de significância estatística podemos utilizar o teste do Qui-Quadrado ou Mantel-Haenszel. Os testes estatísticos devem ser selecionados de acordo com a distribuição de normalidade da amostra, e este conteúdo você encontrará na disciplina de estatística ou Bioestatística (PEREIRA, 2003; GORDIS, 2009; MEDRONHO, 2009; ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011; ROTHMAN, GREENLAND E LASH, 2011; HULLEY et al ., 2015).

Tabela 2. Exemplo 2, estudo de caso-controle sobre a malformação cardíaca em recém-nascidos e a exposição materna ao vírus da rubéola

Fonte: a autora.

Neste estudo, a estimativa da prevalência de malformação congênita foi de 9% da população de recém-nascidos. A pergunta é: existe associação da malformação com a infecção por rubéola durante o primeiro trimestre gestacional? Para isso, calculamos a Odds ratio = OR= 280X10 (AxD)/20X20 (BxC) = 2800/400 = 7. Assim, a probabilidade de que o feto exposto ao vírus da rubéola durante o primeiro trimestre de gestação tenha malformação é sete vezes maior que os fetos não expostos.

ESTUDO DE COORTE

Os estudos de coorte são do tipo observacional e prospectivo, ou seja, não há intervenção experimental na população selecionada, apenas observam-se os fatores preditores de desfecho . É prospectivo pois seleciona-se uma população e acompanha-se o aparecimento dos desfechos e dos fatores preditores (exposição) durante um certo período, geralmente por um ano ou mais. Logo, o aparecimento de um desfecho é algo novo, e trabalha-se com a medida de incidência.

Veja o exemplo da Figura 6. Inicialmente, o pesquisador deve selecionar a população a ser estudada; por exemplo: na cidade Y foram selecionados aleatoriamente 100.000 habitantes, que foram acompanhados por um ano. Todos foram submetidos a exames laboratoriais e clínicos para a detecção de doença cardíaca (desfecho), e observou-se também o consumo de alimentos e de bebidas, atividade física regular e outros preditores da doença (fatores de risco ou proteção; exposição). Ao final de um ano, ocorreram 10 casos novos de doença cardíaca na cidade Y, ou a incidência da doença foi de 10 casos a cada 100.000 habitantes.

Figura 6 – Delineamento de um estudo de corte.

Fonte: a autora.

Neste outro exemplo (Figura 7), o pesquisador pode dividir a população a ser estudada em dois grupos, desde o início da pesquisa, em indivíduos que são expostos a fatores de risco e os que não sofrem exposição a esse determinado fator. Ambos os grupos são acompanhados por um período (um ano ou mais), e observa-se o aparecimento de doenças em cada grupo (GORDIS, 2009).

Figura 7 – Delineamento de um estudo de coorte utilizando dois subgrupos

Fonte: a autora.

As vantagens dos estudos de coorte é que permitem o cálculo direto das taxas de incidência (prospectivo) e o do risco relativo (RR); podem ser bem planejados; evidenciam associações de um fator de risco com uma ou mais doenças, ou outro desfecho; há uma menor probabilidade de conclusões falsas ou inexatas. Isto é devido ao acompanhamento presencial do pesquisador e à observação direta dos fatores preditores e desfechos, assim como à facilidade de análise dos resultados (PEREIRA, 2003; GORDIS, 2009; MEDRONHO, 2009; HULLEY et al ., 2015; BENSEÑOR; LOTUFO, 2005).

Nos estudos que acompanham subgrupos, o indivíduo que estava alocado no grupo não exposto pode sofrer a exposição ao fator de risco (por vontade própria, ou acidentalmente), uma vez que essa intervenção não pode ser feita pelo pesquisador. O ideal é que este indivíduo seja excluído da pesquisa, e não alocado no outro grupo, o que poderia levar a erros de seleção e outros problemas metodológicos (PEREIRA, 2003; GORDIS, 2009; MEDRONHO, 2009; HULLEY et al ., 2015; BENSEÑOR; LOTUFO, 2005).

No final da pesquisa, podemos observar mais de um desfecho, como a ocorrência da doença e de agravos. Nestes casos, utilizamos a medida de incidência para verificar a frequência e a distribuição dos desfechos encontrados. As formas de análise são o risco relativo e o risco atribuível (RA, RAP%). Também utilizamos a estatística para validar a significância do risco (GORDIS, 2009; MEDRONHO, 2009; HULLEY et al ., 2015; BENSEÑOR; LOTUFO, 2005).

Tomemos o exemplo hipotético: uma investigação realizada em um banco de sangue de um hospital chegou aos seguintes resultados: entre 2 mil pessoas que receberam transfusão sanguínea, acompanhadas durante um ano, 200 contraíram hepatite. No grupo controle, de 5 mil pessoas que não receberam transfusão, acompanhadas igualmente durante período idêntico, apenas cinco contraíram a doença. Primeiro, montamos a tabela de contingência (2x2):

Tabela 3 – Exemplo 4, estudo de coorte sobre a hepatite e a exposição a transfusão sanguínea

Fonte: a autora.

Nos estudos de coorte, também encontramos fatores de proteção associados aos desfechos. Nestes casos, o RR será menor que um e pode ser interpretado como explicado anteriormente. Um RR igual a 1 mostra que não há risco de adoecer quando exposto a um fator de risco, não há diferença entre ser exposto ou não. Outro estudo que utiliza o RR como medida de análise da exposição e um evento em saúde é o experimental do tipo ensaio clínico.

ENSAIO CLÍNICO/ESTUDO EXPERIMENTAL (HUMANOS E NÃO HUMANOS)

Os estudos experimentais realizam intervenção na saúde do indivíduo participante da pesquisa. Eles são sempre prospectivos, e não existe estudo experimental retrospectivo. Os indivíduos são alocados aleatoriamente para grupos, chamados de estudo (ou experimental, teste) e controle (ou testemunha, de referência), de modo a serem submetidos ou não a uma vacina, um medicamento, um diagnóstico , um outro produto ou procedimento, para terem seus efeitos avaliados em condições controladas de observação (PEREIRA, 2003; GORDIS, 2009; MEDRONHO, 2009; HULLEY et al ., 2015; BENSEÑOR; LOTUFO, 2005).

Os estudos experimentais em seres humanos são considerados o padrão-ouro dos estudos epidemiológicos, ou seja, o melhor tipo de estudo, aquele que é uma referência em afirmar causa e efeito. Além dos estudos experimentais em humanos, podemos realizar estudos sobre microrganismos, células e moléculas ( in vitro ) e em animais ( in vivo ). Os estudos com drogas, vacinas e outros testes in vivo e os ensaios clínicos devem obedecer às regras e leis internacionais e nacionais das instituições de Ética em Pesquisa com Seres Vivos (PEREIRA, 2003; GORDIS, 2009; MEDRONHO, 2009; HULLEY et al ., 2015; BENSEÑOR; LOTUFO, 2005; ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011).

Os estudos experimentais realizados em humanos são chamados de ensaios clínicos, e podem ser randomizados ou não randômicos. A randomização significa a alocação aleatória de uma pessoa em um dos grupos, evitando seleção de conveniência ou qualquer outro viés subjetivo dos investigadores (GORDIS, 2009). Os ensaios clínicos randomizados são considerados ideais para avaliar a efetividade de uma intervenção ou outro desfecho esperado. Neste estudo, temos um grupo de indivíduos que receberão a intervenção, e outro que não. O grupo controle pode receber um placebo, por exemplo, mas não a intervenção teste (PEREIRA, 2003; GORDIS, 2009; MEDRONHO, 2009; HULLEY et al ., 2015; BENSEÑOR; LOTUFO, 2005).

Delineamento de um ensaio clínico randomizado

Os ensaios clínicos randomizados possuem muitas vantagens, como serem constituídos de grupos homogêneos, evitando variáveis de confusão. Por exemplo: quanto ao sexo, a alocação aleatória permitirá a distribuição homogênea de homens e mulheres nos grupos, com mínimas chances de haver um grupo formado unicamente de mulheres e o outro de homens. Isso poderia prejudicar os resultados da pesquisa, devido ao aspecto hormonal ou a outra característica que o sexo influencie. É fácil selecionar os controles, pois não receber uma intervenção e participar da pesquisa é interessante e convidativo . A decisão da intervenção é do pesquisador e permite a testagem de inúmeros fatores. Esses estudos possuem alta credibilidade como evidências científicas. Os resultados são medidos em incidência e a interpretação é simples. Assim como os estudos de coorte, os experimentais podem ter muitos desfechos clínicos, os quais podem ser investigados simultaneamente. É o estudo que afirma causalidade dos problemas de saúde (PEREIRA, 2003; GORDIS, 2009; MEDRONHO, 2009; HULLEY et al ., 2015; BENSEÑOR; LOTUFO, 2005).

Embora seja o melhor tipo de estudo, encontramos também alguns problemas: algumas situações não podem ser investigadas. Por exemplo: determinar que pessoas fumem e outras não fumem. Questões éticas podem inviabilizar os estudos. Por exemplo: na testagem de um novo medicamento de HIV, selecionar um grupo que não receberá terapia antiretroviral; alguns participantes deixarem de receber tratamentos benéficos ou passarem a receber os maléficos; tais estudos requerem estrutura administrativa e técnica de porte razoável, estável, bem preparada e estimulada; possuem custo elevado, pois necessitam de recursos humanos e financeiros; são de longa duração, como os testes de vacinas, que podem requisitar de cinco a dez anos para se obter uma conclusão; pode haver conflito de interesse entre o pesquisador e a empresa que fornece a intervenção (o medicamento, a vacina, ou outro) (PEREIRA, 2003; GORDIS, 2009; MEDRONHO, 2009; HULLEY et al ., 2015; BENSEÑOR; LOTUFO, 2005).

Figura 8 – Delineamento de um estudo do tipo ensaio clínico randomizado.

Fonte: a autora.

Alguns países permitem que os participantes da pesquisa recebam algum tipo de pagamento (até em dinheiro), mas no Brasil isso não é permitido. Em nosso país, as pesquisas devem subsidiar todos os gastos do paciente em relação à intervenção e garantir um seguro saúde. As substâncias e procedimentos devem ser altamente seguros para experimentação em seres humanos, com protocolos de experimentação aprovados pelos Comitês em Pesquisa com Seres Humanos. Mesmo com todos os cuidados, ainda podem ocorrer problemas durante a pesquisa, como efeitos indesejados, desde uma toxicidade até o óbito do indivíduo submetido à experimentação. Isto tem gerado muitas indenizações às instituições. Além disso, existe uma burocracia para se obter um parecer favorável para a realização da pesquisa, que pode demorar até anos para ser obtido (ZUCHETTI; MORRONE, 2012). É por isso tudo que muitas pesquisas não continuam ou nem chegam a ser propostas, tendo apenas resultados dos estudos transversais ou de caso-controle.

Os estudos clínicos são conduzidos em fases distintas (pré-clínica e clínica), e cada uma visa a responder questões específicas. A fase pré-clínica é aquela realizada antes de iniciar as testagens em seres humanos. É aquela em que os cientistas levam anos testando as substâncias in vitro (nos laboratórios, com células e outros organismos) e em animais ( in vivo ). A fase clínica é a fase de testes em seres humanos, e é composta por quatro fases sucessivas (I, II, III e IV). A fase I, verifica a segurança do tratamento; a Fase II verifica a eficácia do tratamento; na Fase III, compara-se o novo tratamento com o existente (de referência, ou placebo); e a Fase IV é realizada para se confirmar se os resultados obtidos na fase III são aplicáveis em uma grande parte da população. Somente depois da conclusão de todas as fases, o medicamento ou outro insumo poderá ser liberado para comercialização e disponibilizado para uso. Na leitura complementar deste conteúdo, você obterá mais informações de como conduzir um estudo clínico (GORDIS, 2009; MEDRONHO, 2009; ROTHMAN; GREENLAND; LASH, 2011; HULLEY et al ., 2015).

Tabela 5 – Exemplo 5, ensaio clínico sobre uma vacina contra a rubéola

Fonte: a autora.

A incidência da doença no grupo vacinado foi de 20 casos a cada mil pessoas (0,02 ou 2%), e no grupo não vacinado foi de 100 casos a cada mil pessoas (0,10 ou 10%). O RR foi de 0,2 (incidência no exposto de 0,02, dividido pela incidência nos não expostos, de 0,1). Isto significa que a vacina protegeu fortemente o grupo exposto. Quando RR é menor que um, indica proteção. A eficácia da vacina foi de 80% [(0,1 -0,02)/0,1) x100%].Outra forma de interpretar é: o risco de desenvolver a rubéola é 80% menor nos vacinados em relação aos que não receberam a vacina.

Novos desafios

Chegamos ao final deste conteúdo! Espero que você tenha compreendido a importância e a aplicação dos estudos epidemiológicos para a compreensão dos problemas de saúde e seus determinantes. Aqui, você aprendeu os conceitos e as aplicações dos principais tipos de estudos epidemiológicos: os observacionais e os experimentais. Dentre os estudos observacionais retrospectivos, que utilizam a medida de prevalência, os mais utilizados são os descritivos, transversais e de caso-controle, e o observacional de coorte prospectivo (medida de incidência). Por último, abordamos o padrão-ouro da epidemiologia, o estudo experimental do tipo ensaio clínico.

O estudo descritivo descreve a situação de saúde de uma população de acordo com tempo, lugar e pessoa, e é o primeiro estudo a ser realizado, pois inicialmente precisamos descrever o problema de saúde e, depois, é necessário verificar os fatores envolvidos. Os demais estudos abordados são utilizados para verificar fatores de risco associados aos problemas de saúde.

A partir dos estudos transversais e de caso-controle, podemos sugerir hipóteses de fatores de risco relacionados às doenças ou outros desfechos. Esses estudos não afirmam causalidade, pois medem a estimativa do risco da exposição ( Odds ratio ou razão de prevalência), e não o verdadeiro risco (risco relativo, incidência). Os estudos que afirmam causalidade são o de coorte e o ensaio clínico. O estudo de coorte acompanha um grupo de pessoas e observa a incidência de desfechos e seus determinantes, sem realizar qualquer pesquisa de intervenção na saúde do indivíduo. Os estudos do tipo ensaio clínico são aqueles que avaliam uma intervenção (novo medicamento, vacina ou outro) em um grupo teste e outro que não receberá a intervenção (controle ou placebo).

Como você pode ver, realizar um estudo epidemiológico ainda requer muito planejamento, leitura de outros livros, de estudos publicados na literatura, leis e normativas referentes aos estudos em animais e em seres humanos. Espero que tenha tirado máximo proveito desse conteúdo.