Indicadores De Saúde E
A Vigilância Epidemiológica
Dra. Izabel Galhardo Demarchi
Me. Renata Cristina Souza Chatalov
MINHAS METAS
Olá estudante,
Seja bem-vindo(a) ao tema Indicadores De Saúde E A Vigilância
Epidemiológica!
Neste conteúdo vamos conceituar os métodos da ciência epidemiológica,
ressaltando a questão das variáveis e indicadores de saúde, problematizando
instrumentos e técnicas de medida de doença e saúde na pesquisa populacional e
descrever o processo de coleta de dados para a geração de informações
epidemiológicas para a caracterização dos eventos de saúde que ocorrem nas
populações, nos grupos de indivíduos e na coletividade humana. Vamos também
apresentar as formas de expressão dos resultados dos indicadores de saúde,
conceituando a frequência absoluta e relativa; os indicadores de saúde,
ressaltando a importância do indicador para a avaliação da situação de saúde das
populações. E por fim, descrever a estrutura e as funções do sistema de
vigilância epidemiológica para doenças transmissíveis e não transmissíveis.
Identificar as fontes de dados em saúde e conhecer os sistemas de informação em
saúde. Vamos lá?
Ao final deste tema de aprendizagem você será capaz de:
Conceituar os métodos da ciência epidemiológica.
Descrever o processo de coleta de dados para a geração de informações
epidemiológicas para a caracterização dos eventos de saúde.
Apresentar as formas de expressão dos resultados dos indicadores de saúde,
conceituando a frequência absoluta e relativa.
Descrever a estrutura e as funções do sistema de vigilância epidemiológica
para doenças transmissíveis e não transmissíveis.
Identificar as fontes de dados em saúde e conhecer os sistemas de informação
em saúde.
Inicie sua jornada
Estudante, aqui, você compreenderá
como podemos aplicar algumas ferramentas
epidemiológicas, como os indicadores de saúde e a vigilância epidemiológica nas
atividades rotineiras
, assim como para o planejamento e a avaliação das políticas de
saúde.
Inicialmente, são abordados os métodos epidemiológicos, ou seja, referenciamos as
estratégias, técnicas e procedimentos de pesquisa no campo da Epidemiologia. Você terá
subsídios conceituais para reconhecer e aplicar as variáveis epidemiológicas e os
indicadores de saúde.
Também abordaremos as técnicas para medir a doença e a saúde nas populações
para, em seguida, apresentarmos as estratégias metodológicas para modificar os
determinantes e os mecanismos do processo saúde-doença.
Você aprenderá como expressar os resultados epidemiológicos em frequências,
absoluta e relativa. Serão abordados os principais indicadores de saúde, seus
cálculos e interpretações. Os indicadores são utilizados para o planejamento de
ações e serviços em saúde pelos gestores, e para a avaliação de programas e
serviços de saúde.
Por fim, faremos uma breve síntese de como atua a vigilância epidemiológica,
desde a sua estrutura e dos objetivos até as suas ações em saúde. Ainda nesse
tópico, você será capaz de encontrar as fontes de dados mais importantes em
saúde e conhecer os principais sistemas de informação, que podem ser utilizados
para o conhecimento da situação de saúde de uma população.
Desenvolva seu potencial
MÉTODOS EPIDEMIOLÓGICOS: CONCEITOS
Você aprenderá a utilizar algumas das ferramentas epidemiológicas usadas para
quantificar a situação de saúde de uma população, assim como compreenderá o papel da
Vigilância
Epidemiológica para a coleta de dados e a geração de
informações em saúde que
podem ser utilizadas pelos gestores, sanitaristas e pesquisadores para as tomadas de
decisões e o planejamento das ações e dos serviços de saúde.
Também abordaremos como as variáveis e indicadores epidemiológicos são
utilizados no campo epidemiológico
Primeiramente, definiremos a noção de metodologia, desde o descobrimento do problema
e da obtenção de soluções até a geração e a correção de hipóteses. Também
abordaremos como as variáveis e indicadores epidemiológicos são utilizados no campo
epidemiológico.
Quando analisamos a situação de saúde de populações, nós nos deparamos com diversos
problemas de saúde, que precisam ter a ocorrência confirmada e mecanismos para sua
identificação e resolução e para a geração de novas ideias. Para se ter fatos reais
relevantes, que mereçam prioridade e maior atenção pelos gestores e comunidade, a
pesquisa do problema deve ser sistematizada e generalizada, ou seja, de ponta (ALMEIDA
FILHO; BARRETO, 2011; ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 1999).
Portanto, inicialmente, precisamos descobrir qual é o problema, a ‘’lacuna” em
um conjunto de conhecimento. O problema pode estar evidente e claro, ou podemos
sugerir um problema a partir de métodos quantitativos, ou ainda recolocar um
velho problema à luz dos novos conhecimentos (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011;
ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 1999). Por exemplo, podemos verificar que a AIDS tem
sido um problema evidente no mundo; observa-se que as mortes por acidente de
trânsito têm aumentado significativamente nos últimos anos; e que casos de
sarampo voltaram a ser notificados em algumas regiões do país.
Após a colocação do problema, devemos procurar conhecimentos e instrumentos para
a solução deste problema. Por exemplo: encontrar técnicas que detectem
precocemente indivíduos infectados pelo HIV para se evitar o desenvolvimento da
AIDS propriamente dita, como a detecção precoce da infecção por métodos
laboratoriais. Em seguida, deve-se solucionar o problema, o que é uma das etapas
mais difíceis, pois podemos utilizar meios empíricos e teóricos já existentes ou
identificados, ou ainda inventar novas ideias (hipóteses, teorias e técnicas)
(ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011; FRANCO; PASSOS, 2011; ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO,
1999). Por exemplo, investigar novos medicamentos para o tratamento do HIV, ou
métodos de cura.
Ao obter uma solução, as suas consequências deverão ser investigadas. Utilizando o
exemplo acima, pode-se investigar o prognóstico de um paciente infectado pelo HIV
tratado com um novo medicamento. Devemos provar que a solução para o problema é
pertinente, se o resultado é satisfatório e, se sim, dar a pesquisa como concluída. Caso
contrário, devemos corrigir as hipóteses, procedimentos, teorias ou dados empregados na
obtenção da solução incorreta. Seria o recomeço da investigação, um novo ciclo da
pesquisa (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011; FRANCO; PASSOS, 2011).
Aprofundando
Atualmente, com a modernização dos sistemas de saúde, nós temos uma crescente variedade
e complexidade dos serviços prestados pelos profissionais de saúde à disposição da
população, assim como muitos gastos. Diariamente, são muitos e complexos os dados
registrados pelos sistemas de saúde, os quais podem ser transformados em informações que
refletem, além da situação de saúde, a eficácia e o sucesso das ações prestadas e de
programas de saúde pública, bem como constituir a base para a formulação de hipóteses e
metodologias de estudo (PEREIRA, 2002; ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011; ROUQUAYROL; ALMEIDA
FILHO, 1999).
Os dados coletados podem ser a ocorrência de uma condição única, como um agravo
à saúde
Os dados coletados podem ser a ocorrência de uma condição única, como um agravo à
saúde (uma doença, uma sequela pós-traumática, um efeito adverso e outros); um fator
de risco (por exemplo, exposição ao fumo ou álcool); uma característica
populacional, como raça e condições econômicas, ou outro evento de interesse; um
grupo de condições, como doenças infecciosas ou cardiovasculares, por exemplo
(PEREIRA, 2002).
A coleta de informações é sistemática sobre eventos relacionados à saúde de uma
população definida e na quantificação desses eventos (MEDRONHO, 2009). Um
problema epidemiológico pode ser muito evidente, podemos dizer que salta aos
olhos, como uma grave epidemia.
Outras vezes, o problema é latente e o tempo de aparecimento do problema é
longo. Esses fatos mais “escondidos” emergem quando se utilizam estratégias
de investigação mais elaboradas e que requerem uma sensibilidade e percepção
do investigador
(ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011; ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 1999).
Um outro aspecto relevante para o diagnóstico de saúde é a abrangência
populacional que esses dados representam, que é importante para a utilização
de técnicas de amostragem populacional aleatória, para que toda a
diversidade possa ser selecionada sem vieses do pesquisador (PEREIRA, 2002).
Outro aspecto que deve ser minuciosamente observado é a seleção dos
indicadores de saúde (Tópico 4), que devem ser selecionados adequadamente e
retratar muito bem a população.
Os principais indicadores utilizados no
mundo são o de morbidade (coeficiente de pessoas doentes em uma população
por uma determinada doença) e o de mortalidade (taxa de óbito em uma
população, geral ou específica) (PEREIRA, 2002).
Processo de seleção de amostras de elementos da população alvo para realizar
um levantamento epidemiológico.
utilizada para descrever o estado de saúde populacional é o estudo
epidemiológico descritivo, que organiza os dados e evidencia as
frequências dos eventos de saúde em diversos grupos da população,
permitindo comparar os resultados entre esses grupos. Neste tipo de
estudo, o evento de saúde é descrito de acordo com características
pessoais, do lugar e tempo (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011; PEREIRA, 2002;
ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 1999). Por exemplo: pode-se estudar o número
de casos de AIDS segundo o gênero, município e ano de notificação. A
Epidemiologia também auxilia na identificação de grupos de pessoas mais
vulneráveis a uma doença (FRANCO; PASSOS, 2011; ROUQUAYROL; ALMEIDA
FILHO, 1999), por exemplo, os profissionais manicure e pedicure são mais
vulneráveis à infecção por hepatite B e C (SÃO PAULO, 2017).
parte da pesquisa e da validação de uma hipótese epidemiológica, que
surge a partir de enunciado que propõe uma explicação para um fenômeno
relacionado à distribuição ou à frequência de um desfecho em populações,
utilizando para isso os fatores de risco e as medidas de risco. Ao ser
formulada, a hipótese deve levar em consideração os dados da doença na
população e das variações ambientais, associados à exposição aos fatores
de risco (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011).
DADOS EPIDEMIOLÓGICOS: DA COLETA À INFORMAÇÃO
Todo esse processo de geração de conhecimento científico-técnico é iniciado
pela observação, tomada como matéria-prima. As observações são transformadas
em dados que podem produzir informações no final do processo produtivo,
emergindo como conhecimento científico e tecnológico. Na observação temos a
identificação, a seleção, a coleta e o registro sistemático de
características, propriedades ou atributos relevantes de objetos naturais,
culturais, pessoais e sociais. Podem ser objetos de observação: o homem, o
ambiente, as condições sócio-econômicas, uma célula, a massa corpórea, uma
doença, etc. (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011; ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO,
1999).
Os
dados
podem ser expressos como indicadores, no sentido de que indicam parâmetros
(valor ideal de uma dada dimensão) ou propriedades (quantificáveis) do
objeto em observação. Os dados não refletem nenhuma informação quando
analisados isoladamente, é necessário que haja um aglomerado de dados para
que tenham algum valor científico ou para que sejam utilizados para tomadas
de decisão. A transformação do dado em informação requer uma ferramenta
analítica a partir da qual o dado é organizado, classificado, condensado e
interpretado.
Por exemplo: o peso de um feto em particular é um dado,
compará-lo com um parâmetro estabelecido gera a informação de desnutrição ou
de um bom estado nutricional (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011; ROUQUAYROL;
ALMEIDA FILHO, 1999).
A estrutura dos dados
Quando transformamos os dados em informações, estas podem ser chamadas de variáveis,
que quanto à sua natureza
podem ser qualitativas
(como sexo feminino e masculino,
renda, ocupação, procedência, situação conjugal, presença ou ausência de uma
enfermidade etc.)
e quantitativas
(número de casos, estatura, pressão arterial,
temperatura corporal, níveis de colesterol e outros) (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011;
ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 1999).
Zoom no Conhecimento
As variáveis qualitativas podem ser numeradas para facilitar a digitação em bancos de
dados, ou seja, podemos codificá-las; por exemplo: se a doença for ausente, podemos
atribuir a ela o número zero (0), enquanto para aqueles que possuem a doença, podemos a
atribuir o número um (1). Ainda para as variáveis categorizadas, demos como exemplo o
estado civil: solteiro=0, casado=1, divorciado=2, viúvo=3.
As variáveis quantitativas podem ser contínuas ou descontínuas (discretas),
classificadas de acordo com os limites de variação. Estas referem dois valores
consecutivos expressos por números inteiros, não sendo possível fracioná-los
(exemplo, número de casos de uma doença, 10 casos de dengue). Já as contínuas
são aquelas que admitem valores fracionados, independente do valor consecutivo
(exemplo: temperatura corporal, 36,5°C) (ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 1999;
ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011; FRANCO; PASSOS, 2011).
As variáveis ainda podem ser classificadas como dependentes e independentes, em
termos matemáticos. As variáveis independentes são aquelas representadas no eixo
x das abscissas; e as ordenadas do eixo y são as dependentes. A variável
independente será o fator causal, sendo o efeito final a variável dependente,
aquela que depende do fator de risco para ser desencadeada. A independente
antecipa a dependente (ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 1999; ALMEIDA FILHO; BARRETO,
2011).
Em alguns manuais de Epidemiologia, a variável dependente também é denominada de
“variável resposta” (em inglês:
outcome
), e seus valores dependem das variáveis independentes, denominados de ‘“variáveis
preditoras”.
Em uma perspectiva geral, as variáveis epidemiológicas são expressas como dados
a partir de indicadores
(ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011).
Aprofundando
Os
indicadores epidemiológicos
sintetizam a relação entre os doentes ou outros desfechos (óbito, doença, sujeitos
portadores de uma doença e outros resultados) e o conjunto de membros de uma população.
Os indicadores equivalem à probabilidade de adoecer, e constituem uma expressão geral e
simplificada do que chamamos de
risco
. Ora, os indicadores podem ser calculados por taxas, razão ou proporção, e como
coeficientes. Como já citamos anteriormente, os principais indicadores utilizados para
avaliar o estado de saúde das comunidades são os de mortalidade e morbidade (ALMEIDA
FILHO; BARRETO, 2011).
Fontes dos dados
As fontes dos dados podem ser primárias ou
secundárias, e ainda coletadas de forma
contínua ou periódica
. As fontes primárias são aquelas em que os dados são obtidos
diretamente dos indivíduos participantes das pesquisas, a partir de exames ou
entrevistas, como nos estudos observacionais utilizados em Epidemiologia. Os registros
diários e sistemáticos das atividades profissionais de saúde nos serviços, suas ações e
intervenções, constituem fontes especiais dos dados secundários, que alimentam os
sistemas de informação. São incluídos também como fontes especiais os registros em
cartório, os prontuários clínicos, os arquivos de laboratórios, entre outros. Os dados
mais coletados são a Declaração de Óbito, a Declaração de Nascido Vivo e a Ficha de
Notificação de casos de doenças e agravos à saúde
(ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011; FRANCO;
PASSOS, 2011; ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 1999; MEDRONHO, 2009).
Os dados secundários são muitas vezes obtidos por meio eletrônico a partir dos sistemas
nacionais de informação e de inquéritos populacionais, que cobrem um amplo interesse
sobre os perfis de morbimortalidade, os fatores de exposição e os determinantes das
condições de saúde. As fontes mais importantes para obtenção de dados de interesse em
saúde no Brasil são pertencentes ao Ministério da Saúde (MS) e à Organização
Pan-Americana (OPAS). Uma das fontes mais utilizadas é a Rede Interagencial de
Informações para a Saúde (RIPSA), que viabiliza um conjunto de dados e informações com a
publicação
Indicadores e Dados Básicos
para a Saúde no Brasil
(ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011; ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 1999; MEDRONHO, 2009).
Em relação ao tempo de coleta dos dados, pode-se obtê-los de forma contínua ou
episódica, ou ainda com periodicidade não definida.
Os dados contínuos podem ser obtidos a partir do registro civil, de notificações
e de registros de óbitos, doenças e agravos, como aqueles obtidos também pelo
Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE).
Também são contínuos os dados obtidos e que alimentam o Sistema Nacional da
Vigilância Epidemiológica, o Sistema Nacional de Agravos de Notificação (SINAM), o
Sistema de Informação de Mortalidade (SIM) e o Sistema de Nascido Vivos (SINASC),
dentre muitos outros pertencentes ao MS (tópico 5). Nesses sistemas, podem ser
coletados diversos dados, como os relativos a óbito, doença, sexo, idade, estatura,
peso, raça, ocupação, estado civil, tipo de parto e outros (ALMEIDA FILHO; BARRETO,
2011; FRANCO; PASSOS, 2011; ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 1999; MEDRONHO, 2009).
Zoom no Conhecimento
É muito importante a transparência das ações e das aplicações de recursos em saúde para uma boa gestão, seja ela pública ou particular. É a partir da transparência que nós, cidadãos e profissionais de saúde, sabemos onde e como nossos recursos estão sendo aplicados A Lei n° 12.527 regulamenta o direito constitucional de acesso dos cidadãos às informações públicas. Assim nasceu o portal da transparência do Ministério da Saúde (MS), que pode ser acessado em http:saude.gov.br. O MS também conta com Sala de Apoio à Gestão Estratégica (SAGE), que disponibiliza as informações e análises de forma gráfica e em tabelas, de modo executivo e gerencial, para subsidiar as tomadas de decisões, a gestão, a prática profissional e a geração de conhecimento, e demonstrar a ação da gestão na saúde no âmbito do SUS. Embora seja público, a SAGE é uma ótima referência para as instituições de saúde demonstrarem seus indicadores de saúde de modo representativo. Para ver mais, clique aqui
Os dados periódicos geralmente são aqueles obtidos por inquéritos
epidemiológicos realizados nos estudos observacionais, como os transversais, que
analisam a situação de saúde de uma população em um período limitado, ou ainda,
são obtidos por estudos longitudinais que acompanham um grupo de populacional
para verificar fatores de risco e determinantes de doenças e agravos em saúde.
Como exemplo de fonte de dados periódicos, temos o inquérito de maior
abrangência geográfica e periódico, a Pesquisa Nacional por Amostra de
Domicílios (PNAD). Uma outra base importante é o Instituto Nacional do Câncer
(INCA). Destaca-se também o VIGITEL, do MS, que realiza inquéritos domiciliares
a partir de entrevistas por telefone em todos os municípios das capitais. Neste
inquérito, podemos obter dados como as características sócio-demográficas, de
alimentação, de atividade física, de tabagismo, de consumo de álcool e drogas,
de saúde bucal, de violência e outros (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011; ROUQUAYROL;
ALMEIDA FILHO, 1999).
Os instrumentos de coleta devem ser tão simples quanto possível e fáceis de
serem organizados e analisados posteriormente. Deve-se assegurar o correto
preenchimento dos dados que tenham variáveis suficientes para a produção de
informação, pois a insuficiência de dados poderá prejudicar a interpretação do
estudo, assim como a coleta excessiva e complexa, que pode levar a erros e
falhas de preenchimento. Torna-se, também, muito importante a capacitação e o
treinamento dos pesquisadores ou dos indivíduos que alimentam os sistemas. Os
instrumentos mais utilizados são os formulários, protocolos, questionários e
roteiros, que podem ser aplicados diretamente e pessoalmente para o participante
ou via
internet
, correspondência e outros (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011; ROUQUAYROL; ALMEIDA
FILHO, 1999).
RESULTADOS EPIDEMIOLÓGICOS
A maioria dos resultados ou informações em saúde são expressos como indicadores, e a
preparação destes envolve a contagem de unidades, como o número de doentes, de óbitos,
etc. A forma mais simples de representar um resultado é a partir do número absoluto,
denominando de frequência absoluta.
Essa forma de expressão de um
resultado
é a mais utilizada pela imprensa leiga rotineiramente
. Por exemplo: foram detectados dez
casos de dengue na semana. Esses resultados podem ser utilizados para comparar a
situação de saúde entre regiões e em tempos diferentes (veja a Tabela 1) (PEREIRA, 2002;
GORDIS, 2009; FRANCO; PASSOS, 2011).
Outra forma de expressão é a frequência relativa, mais utilizada para facilitar
a comparação e interpretação e na qual os valores absolutos são expressos em
relação a outros valores absolutos, calculando-se a porcentagem (%) (veja Tabela
1) (PEREIRA, 2002; GORDIS, 2009; FRANCO; PASSOS, 2011).
Para você entender melhor a frequência absoluta e relativa, vamos dar como
exemplo os resultados de Pierre Louis, que realizou estudos para investigar a
mortalidade por pneumonia após tratamento com a sangria (Tabela 1).
O estudo
revelou, a partir da frequência absoluta e relativa do número de óbitos, que a
sangria realizada logo no início dos sintomas era extremamente prejudicial para
o tratamento da doença (PEREIRA, 2002).
Tabela 1 – Letalidade da pneumonia em franceses submetidos à sangria, Paris, 1835.
Fonte: Pereira (2002).
*A sangria foi iniciada entre o primeiro e terceiro dia da doença; b a sangria foi
iniciada a partir do quarto dia da doença; c a sangria foi iniciada a partir do sétimo
dia da doença.
Aprofundando
Os resultados relativos também podem ser expressos a partir do cálculos de coeficientes
ou taxas, nos quais o número de casos é relacionado com o tamanho da população da qual
eles procedem. O numerador é definido pelo número de casos detectados e o denominador é
o número total da população sob o risco de adoecer. O numerador é o número de pessoas
acometidas pela doença ou exposta ao fator de risco, e o denominador é o número total de
pessoas sob o risco (PEREIRA, 2002; FRANCO; PASSOS, 2011).
Veja como podemos estruturar um coeficiente: (número de casos/população sob risco no
período do estudo) x constante. A constante pode ser qualquer múltiplo de 10 (10, 100,
1.000, 10.000 e etc.). Multiplica-se pela constante para facilitar a comunicação dos
resultados e a comparação entre populações com tamanhos diferentes de amostragem
(PEREIRA, 2002; FRANCO; PASSOS, 2011). Demos como exemplo dados hipotéticos, na cidade X
ocorreram 10 casos de dengue a cada 10.000 habitantes por semana epidemiológica,
enquanto que na cidade Y foram apenas 3 casos a cada 10.000 habitantes. Quando
utilizamos a constante 100, fazemos a relação de porcentagem, muito utilizada nos
estudos observacionais e retrospectivos.
Figura 1 – Tratamento com sanguessugas.
Fonte: Freepik
Os estudos de Pierre Louis mostraram que a
sangria utilizando sanguessugas sobre a pele era prejudicial para o tratamento da
pneumonia e não benéfico, como se acreditava naquela época.
Os
indicadores de saúde
são parâmetros utilizados internacionalmente ou nacionalmente para verificar a
situação de saúde de populações, sob o ponto de vista sanitário, permitindo a
comparação com parâmetros estabelecidos, ou entre regiões e períodos, assim como
com o intuito de mudar uma situação presente julgada insatisfatória. Também
podem ser utilizados para subsidiar uma tomada de decisão de forma racional e
bem fundamentada ou ainda como faceta diagnóstica, uma vez que tem caráter de
prognóstico, pois podem presumir o que provavelmente ocorrerá no futuro tendo
como base os indicadores do passado e do presente (PEREIRA, 2002; ROUQUAYROL;
ALMEIDA FILHO, 1999; MEDRONHO, 2009).
Zoom no Conhecimento
A escolha de um indicador de saúde para a interpretação de uma situação de saúde requer
muitos aspectos metodológicos, éticos e operacionais. Um indicador deve medir e
representar o fenômeno considerado, ou seja, ele deve quantificar o fenômeno e ser capaz
de discriminar corretamente o evento dos outros. Além deste aspecto, o indicador deve
ter alta confiabilidade, também conhecida como reprodutibilidade, o que significa que
deve permitir a obtenção de resultados semelhantes quando a mensuração é repetida
(PEREIRA, 2002; FRANCO; PASSOS, 2011; MEDRONHO, 2009).
A representatividade se refere à cobertura populacional que esse indicador
alcança. Geralmente, para que o indicador tenha esse alcance, utiliza-se a
técnica de amostragem para se obter um processo adequado de seleção das unidades
componentes da amostra. Deve-se considerar os aspectos éticos, uma vez que os
indicadores devem manter o sigilo e não podem acarretar malefícios ou prejuízos
às pessoas investigadas. Do ângulo técnico-administrativo, o indicador deve ser
de fácil cálculo, interpretação e obtenção, baixo custo operacional, e ainda o
cálculo deve ser simples e flexível (PEREIRA, 2002; FRANCO; PASSOS, 2011;
MEDRONHO, 2009).
Atualmente, a forma mais confiável para se obter informações válidas e de fácil
transformação de dados é a utilização de computadores para a digitação de bancos
de dados informatizados. Os dados são armazenados em computadores e, assim, são
mais fáceis de serem manipulados, atualizados e comparados no tempo e espaço
(PEREIRA, 2002). A escolha do coeficiente é determinada pelos dados disponíveis
e pelo propósito da análise dos dados, e deve ser realizada de forma adequada
para evitar vieses nas interpretações da situação de saúde (GORDIS, 2009;
FRANCO; PASSOS, 2011; MEDRONHO, 2009).
Morbidade
Os indicadores de morbidade permitem inferir os riscos de o indivíduo adoecer, indicam
os determinantes das doenças e a escolha das ações saneadoras adequadas.
Em comparação
com a mortalidade, a morbidade é mais sensível para expressar mudanças a curto prazo
. Os
registro de doença ou outros agravos são coletados rotineiramente pelos serviços de
saúde e, devido à sua facilidade operacional de registro, este é o caminho mais simples
para se verificar o estado de saúde das populações (PEREIRA, 2002; FRANCO; PASSOS, 2011;
MEDRONHO, 2009).
Os dados ainda podem ser obtidos por inquéritos epidemiológicos, uma vez que não
existe um sistema rotineiro adequado para registro
Os dados de doença podem ser obtidos por diagnósticos de altas hospitalares,
atendimentos de
consultas, arquivos como prontuários e laudos laboratoriais, atestados e
notificações
compulsórias. Os dados ainda podem ser obtidos por inquéritos epidemiológicos,
uma
vez que
não existe um sistema rotineiro adequado para registro, ou usualmente isto não é
requerido
(PEREIRA, 2002; FRANCO; PASSOS, 2011; GORDIS, 2009; MEDRONHO, 2009).
O cálculo de morbidade é dado pela fórmula=
número de indivíduos acometidos pela doença, período, ano X constante
número de pessoas na população
Limitações: as pessoas muitas vezes não percebem as anormalidades ou ainda tardam a
procurar os serviços de saúde, o que pode alterar as estatísticas e a variabilidade
dos
registros de morbidade (PEREIRA, 2002).
Mortalidade
Historicamente, é o primeiro indicador utilizado em saúde coletiva. Até hoje, é o mais
empregado.
Isso se deve à sua facilidade operacional, à
objetividade do termo óbito e à
obrigatoriedade da notificação do óbito e de sua causa
. O seu registro compulsório
permite
que a base de dados seja mantida e atualizada constantemente pelos técnicos do governo e
divulgada periodicamente (PEREIRA, 2002; FRANCO; PASSOS, 2011; GORDIS, 2009; MEDRONHO,
2009).
Os indicadores de mortalidade ainda podem ser específicos, como:
•
Coeficiente de mortalidade por causas específicas
= (número de óbitos por uma causa específica/número total de indivíduos sob
o
risco) x múltiplo de 10, geralmente 100.000;
•
Coeficiente de mortalidade materna
= (número de óbitos por causas ligadas à gestação, parto e puerpério, área,
ano/
nascidos vivos no mesmo período) x múltiplo de 10;
•
Coeficiente de mortalidade infantil
= (número de óbitos em menores de um ano, na área, ano/número de nascidos
vivos,
na área, ano) x 1000. Este indicador é sempre multiplicado por mil nascidos
vivos, é um parâmetro universal. Veja abaixo a ilustração da distribuição da
taxa de mortalidade infantil no mundo (2008);
•
Coeficiente de mortalidade neonatal infantil precoce
= (número de óbitos em recém-nascido do dia zero a 6 dias de nascimento,
área,
durante o ano/total de nascidos vivos, área, durante o ano) x 1000.
Geralmente,
as mortes são relacionadas com anormalidades congênitas e infecções
intrauterinas;
• Coeficiente de mortalidade neonatal
,
tardia
= (número de óbitos em recém-nascidos com sete a 27 dias de nascimento,
área,
durante o ano/total de nascidos vivos, área, durante o ano) x 1000.
Geralmente,
o óbito está relacionado a gastroenterites, infecções respiratórias e má
nutrição;
•
Coeficiente de mortalidade neonatal, pós-neonatal
= (número de óbitos em recém-nascido com 28 a 364 dias de nascimento, área,
durante o ano/total de nascidos vivos, área, durante o ano) x 1000. Estes
óbitos
estão relacionados com infecções respiratórias, má nutrição, acidentes e
outros.
Um dos maiores desafios da mortalidade é a alta taxa de mortalidade por causas
evitáveis, ou seja, óbitos que poderiam ser evitados quando tomada alguma medida
preventiva. Essas mortes evitáveis geralmente estão relacionadas com os baixos
níveis sanitários e sociais da população. Por exemplo: a mortalidade materna é
quase
cinco vezes maior em países do Terceiro Mundo, e é considerada como morte
evitável.
Os óbitos por acidente de trânsito e outros também são considerados evitáveis
(PEREIRA, 2002).
Apesar de ser o indicador mais utilizado, apresenta algumas limitações
importantes
que merecem destaque, pois podem diminuir a sua qualidade. Um dos maiores
problemas
é a subcontagem do numerador, o que pode acontecer devido a mortes não
informadas,
registros de óbito inexistentes, cemitérios clandestinos e outras causas. Também
ocorre a sobre-contagem do numerador por certidões duplicadas, por exemplo. O
denominador exige uma estimativa correta da população. Ainda se perde qualidade
quando o número de médico é baixo para cada mil habitantes, e quando se tem
causas
de óbito mal definidas (PEREIRA, 2002; GORDIS, 2009; MEDRONHO, 2009).
Outros indicadores
Abaixo, citamos um dos indicadores utilizados para avaliar a situação de saúde,
diagnóstico
e prognóstico de populações (GORDIS, 2009):
número de pessoas que morrem por uma doença dividido pelo número de pessoas
com
a doença no ano;
número de óbitos por uma doença dividido pelo número de pessoas naquela
população (doentes e não doentes) por ano;
percentual de pessoas vivas em cinco anos após o início do tratamento ou
cinco
anos após o diagnóstico da doença. Esse coeficiente é muito utilizado para
avaliação de tratamentos para câncer;
sobrevivência observada ao longo do tempo, na qual se observa o número de
indivíduos vivos a cada ano após o início do tratamento ou da doença;
extensão do tempo em que a metade da população estudada sobrevive;
é a sobrevivência esperada em pessoas com a doença dividido pela
sobrevivência
esperada em pessoas sem a doença;
este índice é chamado de multidimensional, e incorpora tanto o impacto das
doenças quanto o dos óbitos que incidem em uma população.
Além desses indicadores, outros podem ser selecionados para ava- liar programas e
serviços
de saúde, como a taxa (%) de cobertura populacional, a taxa de imunização em menores de
um
ano, o acesso a água potável, o acesso a esgoto, o acesso aos serviços de saúde, entre
outros (PEREIRA, 2002).
VOCÊ SABE
RESPONDER?
Você conhece os indicadores de saúde do seu município e como eles têm sido aplicados
para as tomadas de decisão?
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
Explicar a ocorrência de doenças e a distribuição dos indicadores auxilia na
identificação
de causas e de seus determinantes (MEDRONHO, 2009; GORDIS, 2009). Essas explicações
fornecem
subsídios para a investigação etiológica e para as tomadas de decisões (ALMEIDA FILHO;
BARRETO, 2011; PEREIRA, 2002; ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 1999).
Assim nascem os núcleos
de
vigilância, uma vez que o seu objetivo é monitorar a ocorrência de problemas de
saúde e
a
documentação dos seus efeitos em uma população definida, e caracterizar as pessoas
afetadas
e com maior risco
. Os dados da vigilância podem ser utilizados para informar e avaliar
programas de saúde pública e identificar tendências futuras, auxiliando os planejadores
de
saúde (ROTHMAN
et al
., 2011)
O termo
vigilância
significa o ato de vigiar, atenção, cuidado. A Vigilância em Saúde é o ato de
observar e analisar permanentemente a situação de saúde da população,
desenvolvendo
um conjunto de ações destinadas a controlar determinantes, riscos e danos à
saúde de
populações que vivem em determinados territórios. Os componentes da vigilância
são:
vigilância e controle das doenças transmissíveis; vigilância das doenças e
agravos
não transmissíveis; vigilância da situação de saúde; vigilância da saúde do
trabalhador; vigilância ambiental em saúde e vigilância sanitária. Todos com o
objetivo de diminuir coeficientes de morbimortalidade; aumentar a qualidade de
vida
e garantir acesso da população aos serviços de saúde (MINISTÉRIO DA SAÚDE,
2009).
No Brasil, o marco da institucionalização das ações de vigilância ocorreu em
1966-1973, com a Campanha de Erradicação da Varíola (CEV). Em 1969, o modelo da
CEV
inspirou a Fundação Serviços de Saúde Pública (FSESP) a organizar um sistema de
notificação semanal de doenças selecionadas e a disseminar informações
pertinentes
em um boletim epidemiológico de circulação quinzenal. Em 1975, ocorreu a 5ª
Conferência Nacional de Saúde, na qual foi instituído o Sistema Nacional de
Vigilância Epidemiológica (SNVE), sob a Lei n° 6.259/75 e o Decreto n°
78.231/76. A
partir desta lei, tornou-se obrigatória a notificação de doenças transmissíveis.
Em
1988, o SUS incorporou o SNVE e definiu a Vigilância Epidemiológica (VE), a
partir
da Lei Orgânica da Saúde 8.080 (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009, on-line)²:
Aprofundando
conjunto de ações que proporciona o conhecimento, a detecção ou prevenção de qualquer
mudança nos fatores determinantes e condicionantes de saúde individual ou coletiva, com
a finalidade de recomendar e adotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou
agravos. Consequentemente, a vigilância deixou de ser um setor acessório e passou a
integrar o nível decisório da gestão. As atividades principais da VE são a coleta e o
processamento dos dados coletados; a análise e a interpretação dos dados processados; a
recomendação das medidas de controle apropriadas; a promoção das ações de controle
indicadas; a avaliação da eficácia e efetividade das medidas adotadas; e a divulgação de
informações pertinentes (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009). A VE tem muitos desafios, como a
profunda mudança no perfil epidemiológico das populações (mudanças sociais e
demográficas); o declínio das taxas de mortalidade por doenças infecciosas e
parasitárias e do crescente aumento das mortes por causas externas e doenças crônicas
degenerativas, o que implicou na incorporação de doenças e agravos não transmissíveis ao
escopo de atividades da VE.
Ainda, a VE tem o propósito de fornecer orientação técnica permanente para os profissionais de saúde, que têm a responsabilidade de decidir sobre a execução de ações de controle de doenças e agravos, tornando disponíveis, para esse fim, informações atualizadas sobre a ocorrência desses casos, bem como dos fatores que a condicionam, numa área geográfica ou população definida (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009). Os dados coletados geralmente são os dados demográficos, socioeconômicos, ambientais, de morbidade e mortalidade e as notificações de surtos e epidemias. Esses dados são coletados a partir da observação de pessoas e de doenças e agravos em saúde. A partir da observação de pessoas, podem ser investigados os fatores de risco, os prognósticos para a doença, a eficácia de dada vacina/medicamento (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009). A observação de doenças e agravos permite detectar as variações de tendências e a frequência dos problemas de saúde, identificando as doenças e agravos com valores altos e baixos. Também possibilita traçar o perfil das doenças, priorizar problemas e agir em função do diagnóstico da situação. Faz parte da VE o Centro de Controle de Zoonoses, que realiza atividades dirigidas aos vetores (Aedes sp., flebotomíneos e outros), reservatórios e hospedeiros (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009).
Esses dados são coletados a partir da observação de pessoas
e de doenças e agravos em saúde. A partir da observação de pessoas, podem ser
investigados os fatores de risco, os prognósticos para a doença, a eficácia de
dada vacina/medicamento (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009). A observação de doenças e
agravos permite detectar as varia- ções de tendências e a frequência dos
problemas de saúde, identifi- cando as doenças e agravos com valores altos e
baixos. Também possibilita traçar o perfil das doenças, priorizar problemas e
agir em função do diagnóstico da situação. Faz parte da VE o Centro de Controle
de Zoonoses, que realiza atividades dirigidas aos vetores (
Aedes
sp., fleboto- míneos e outros), reservatórios e hospedeiros (MINISTÉRIO DA
SAÚDE, 2009). Na figura ao lado temos o Centro de Controle de Zoonoses,
pertencente à Vigilância Epidemiológica do município de Guaratinguetá (SP). Essa
instituição tem a função de controle de vetores, e suas atividades são voltadas
para os reservatórios e hospedeiros de doenças que acometem os animais
Outro desafio da VE são as doenças emergentes e reemergentes. As doenças emergentes
são aquelas cujos agentes, até então, são desconhecidos, ou as que se expandem ou
ameaçam expandir-se para áreas consideradas indenes. A infecção pelo HIV é um
exemplo. As doenças reemergentes são aquelas doenças bastante conhecidas, que
estavam controladas, ou eliminadas de uma determinada região, e que vieram a ser
reintroduzidas, como a cólera e a dengue (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009).
Zoom no Conhecimento
A VE alimenta muitos sistemas de informação do SUS. O mais importante deles é o Sistema
Nacional de Informação de Agravos de Notificação, o SINAN, que é uma base de dados que
contém valiosas fontes de informação sobre a ocorrência de doenças e agravos sob
vigilância epidemiológica, e que se utiliza do registro rotineiro de dados sobre saúde,
derivado da produção de serviços ou de sistemas de informação específicos. As principais
fontes são os laboratórios e hospitais que emitem resultados de exames laboratoriais e,
na rotina da VE, complementam o diagnóstico de confirmação da investigação
epidemiológica (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009).
Com a utilização das ferramentas epidemiológicas para a determinação da situação
de saúde, podemos observar muitas conquistas ao longo dos anos: o Brasil
interrompeu transmissão da doença de Chagas pelo vetor
Triatoma
infestans
; o índice de tétano neonatal caiu abaixo do limite estabelecido; a síndrome da
rubéola congênita tornou-se um evento raro no país; os casos de óbitos por
coqueluche diminuíram (
Corynebacterium
diphtheriae
); o número de internações de casos por complicações de influenza decresceu após
a vacinação, dentre outras (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009).
O fortalecimento da VE se dá pela realização de cursos de longa duração, como o
Programa de Capacitação e Formação de Recursos Humanos, os mestrados e as
especializações profissionalizantes; o Programa de Atualização em Epidemiologia
Aplicada à Gestão; os cursos de curta duração ministrados pela Funasa, pela OMS,
pela Fiocruz, pela Universidade Federal do Rio de Janeiro e outros; por
Cooperação internacional e pela faculdade de Saúde Pública da Universidade de
São Paulo (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2009).
Novos desafios
Estudante, você aprendeu a aplicação de algumas ferramentas epidemiológicas, como os
indicadores de saúde e a Vigilância Epidemiológica (VE). Pode entender que a construção
dos indicadores e as ações de VE ocorrem diariamente ou de forma periódica.
Conhecemos as estratégias metodológicas para realizar os estudos epidemiológicos, desde
o surgimento da pergunta científica, passando pela detecção do problema e pela
formulação de hipóteses até a solução do problema e a validação da hipótese.
Descrevemos o conceito de dados, como realizar a coleta de dados e a importância da
transformação dos dados em informação. Nós caracterizamos as variáveis epidemiológicas
(qualitativas e quantitativas; contínuas e discretas; dependentes e independentes;
resposta e preditora) e citamos as fontes para coleta dos dados (IBGE, SINAN, SIM e
outras bases). Você também pode compreender o papel das informações para determinar a
situação de saúde, planejamento e gestão em saúde.
Descrevemos também como expressar os resultados epidemiológicos em frequências, absoluta
e relativa (porcentagem, coeficientes e taxas). Abordamos o conceito de indicador de
saúde e apresentamos os principais indicadores, morbidade e mortalidade, seus cálculos,
interpretações e limitações. A partir disso, você pode compreender a importância desses
parâmetros para o planejamento de ações e serviços em saúde pelos gestores e para a
avaliação de programas e serviços de saúde.
Finalmente, fizemos uma síntese de como atua a Vigilância Epidemiológica e vimos que a
observação das pessoas e das doenças e agravos em saúde, rotineiramente ou de forma
periódica, é fundamental para se estabelecer a situação de saúde de uma população,
identificar fatores determinantes e condicionantes de saúde, avaliar ações e programas e
subsidiar as tomadas de decisão.
Assim chegamos ao fim... Espero que você tenha compreendido as funções e como utilizar a
metodologia epidemiológica e os indicadores de saúde para o estudo da situação de saúde
das populações, assim como que tenha entendido a importância da Vigilância
Epidemiológica nas atividades diárias dos serviços de saúde e gestão.
Espero que tenha tirado máximo proveito desse conteúdo.
REFERÊNCIAS
ALMEIDA FILHO, N. de; BARRETO, M. L. Epidemiologia & saúde: fundamentos,
métodos, aplicações. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011, p. 699.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento
de Vigilância Epidemiológica. Guia de vigilância epidemiológica. 7. ed.
Brasília: Ministério da Saúde, 2009.
PEREIRA, M. G. Epidemiologia: teoria e prática. 6. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2002, p.596.
PREFEITURA DE SÃO PAULO. Transmissão de hepatite B e C. Secretaria Municipal
de Saúde. Disponível em:
. Acesso em: 22 maio 2017.
ROTHMAN, K. J.; GREENLAND, S.; LASH, T. L. Epidemiologia moderna. 3. ed.
Porto Alegre: Artmed, 2011, p. 887.
ROUQUAYROL, M. Z.; ALMEIDA FILHO, N. de. Epidemiologia & Saúde. 5. ed.
Rio de Janeiro: MEDSI, 1999, p. 600.
FRANCO, L. J.; PASSOS, A. D. C. Fundamentos de Epidemiologia. 2. ed.
Barueri: Manole, 2011, p. 424.
GORDIS, L. Epidemiologia. 4. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2009, p. 392.
MEDRONHO, R. de A.; BLOCH, K. V.; LUIZ, R. R.; WERNECK, G. L. Epidemiologia.
2. ed. São Paulo: Atheneu, 2009, p. 685.
WERNECK, G. L. Epidemiologia. 2. ed. São Paulo: Atheneu, 2009, p. 685.
