Seja bem-vindo(a) ao tema Epidemiologia Aplicada Em Saúde! Neste conteúdo vamos
discutir e definir as evidências epidemiológicas nas práticas clínicas, visando
ao estudo de determinantes e efeitos das decisões clínicas; compreender os
fatores exógenos (ambientais) aos seres humanos que alteram os padrões de doença
e saúde; os determinantes sociais no processo saúde-doença no âmbito da
coletividade. E por fim conhecer seus conceitos, a legislação e a aplicabilidade
da Epidemiologia no ambiente hospitalar para o planejamento e gestão, integrando
as normas de notificação compulsória de doenças e agravos estabelecidos pela
Vigilância Epidemiológica. Vamos aplicar a Epidemiologia para a avaliação de
efeitos dos serviços de saúde, com o objetivo de subsidiar as tomadas de
decisões, desde o planejamento, gestão à eficiência dos serviços de saúde. Vamos
lá?
Ao final deste tema de aprendizagem você será capaz de:
Entender e definir as evidências epidemiológicas nas práticas clínicas,
visando ao estudo de determinantes e efeitos das decisões clínicas.
Compreender os fatores exógenos (ambientais) aos seres humanos que alteram
os padrões de doença e saúde; os determinantes sociais no processo
saúde-doença no âmbito da coletividade.
Entender seus conceitos, a legislação e a aplicabilidade da Epidemiologia
no ambiente hospitalar para o planejamento e gestão, integrando as normas de
notificação compulsória de doenças e agravos estabelecidos pela Vigilância
Epidemiológica.
Aplicar a Epidemiologia para a avaliação de efeitos dos serviços de saúde,
com o objetivo de subsidiar as tomadas de decisões, desde o planejamento,
gestão à eficiência dos serviços de saúde.
Inicie sua jornada
Como vimos, a Epidemiologia pode ser aplicada em vários âmbitos da saúde. Por isso,
selecionamos as aplicações mais comuns dos estudos epidemiológicos. Aqui, daremos muitos
exemplos de como utilizar a Epidemiologia, desde a evidência de uma molécula, um gene,
ou outro determinante com uma enfermidade, até a gestão e o planejamento da saúde das
populações. Abordaremos a Epidemiologia Molecular e a Genética, destacando o papel dos
biomarcadores, das técnicas moleculares e dos fatores genéticos na ocorrência de doenças
em populações. Aqui, descrevemos e exemplificamos algumas técnicas moleculares e
genéticas que auxiliam na detectação de doenças e seus determinantes, como a fenotipagem
e genotipagem.
Definiremos a medicina baseada em evidência, conhecida como Epidemiologia
Clínica, a qual é praticada em clínicas por profissionais de saúde, visando à
descoberta dos determinantes das doenças e óbitos, assim como verificando os
efeitos de suas decisões. Estudaremos o papel da Epidemiologia para as áreas
ambiental e social. Estudaremos os fatores exógenos aos seres humanos que
alteram os padrões de doença e saúde, assim como os fatores sociais associados
às enfermidades.
Com a Epidemiologia Hospitalar, compreendemos o papel do ambiente hospitalar
como uma das mais importantes fontes de dados epidemiológicos para o
planejamento e gestão dos serviços de saúde, notificação de doenças e agravos e
outras aplicações. Para encerrar abordaremos a Epidemiologia como ferramenta
para a avaliação de efeitos dos serviços de saúde, como fonte de dados para
subsidiar as tomadas de decisões, desde o planejamento e a gestão até a
eficiência dos serviços de saúde.
Desenvolva seu potencial
EPIDEMIOLOGIA MOLECULAR E GENÉTICA
Nos últimos tempos, a Epidemiologia tem se tornado de grande importância nas ciências da
saúde e tem se expandido entre todos que procuram entender o processo saúde-doença nas
populações. Como disciplina científica,
a Epidemiologia é capaz de responder a muitas
perguntas relacionadas à saúde humana e animal e, também, de demonstrar associações
entre diversos eventos (presentes ou do passado) e os determinantes relacionados com a
saúde
. Além disso, pode propor medidas de prevenção, proteção e recuperação à saúde e
avaliar a eficácia dessas tomadas de decisão. Com essa ampla utilização da
Epidemiologia, muitas vezes é difícil entender como uma mesma disciplina pode receber
diferentes denominações, como Epidemiologia Molecular, Epidemiologia Genética,
Epidemiologia Ambiental, entre outras (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011).
Essas diversas denominações contemplam o estudo “dos determinantes de estados e
eventos relacionados com a saúde de populações”. Considerando a complexidade dos
determinantes da saúde-doença, das diversas causalidades e dos fenômenos
biológicos, físicos, químicos e sociais, é que encontramos essas diferentes
definições para a Epidemiologia. Nos tópicos a seguir, descreveremos os mais
importantes níveis de determinações reconhecidos e estudados na Epidemiologia
(ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011).
Com o grande avanço da Biologia Molecular, foi possível identificar moléculas
relacionadas com os eventos de saúde que ocorrem no organismo, genericamente
chamadas de biomarcadores, o que levou ao rápido e intenso desenvolvimento da
Epidemiologia Molecular.
O desenvolvimento da Biologia Molecular também abriu espaço para o estudo dos
efeitos genéticos e epigenéticos, potencializando a decifração do genoma humano
e desenvolvendo a Epidemiologia Genética, também denominada de Epidemiologia
Genômica (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011).
O avanço da Biologia Molecular e da Genética permitiu que novas tecnologias
fossem desenvolvidas para análise de ácidos nucleicos e de seus produtos de
expressão (como as proteínas), e que tudo isso fosse incorporado aos estudos
epidemiológicos, originando a Epidemiologia Molecular. Essa disciplina seria uma
subespecialidade da Epidemiologia que se apoia no uso de técnicas de Biologia
Molecular para investigar a distribuição e os determinantes das doenças nas
populações (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011). Por exemplo, a partir da técnica
molecular de reação em cadeia da polimerase (PCR,
polymerase
chain
reaction
associada a transcrição reversa) é possível detectar o material viral do HIV
(RNA e proteínas retrovirais) no sangue humano, o que permite determinar a
distribuição da infecção por HIV nas populações.
Além das doenças infecciosas, a Epidemiologia Molecular pode ser empregada para outros
agravos em saúde, como as doenças neoplásicas e as nutricionais. As técnicas moleculares
são aplicadas na
Epidemiologia Genética
para estudos que investigam a interação gene-ambiente como determinante de doenças
(ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011). Neste tópico, apresentaremos algumas técnicas de
Biologia Molecular que auxiliam os epidemiologistas a identificar o padrão de ocorrência
de doenças nas populações.
As técnicas de tipagem molecular são capazes de identificar subtipos de agentes
infecciosos que muitas vezes não seriam identificados por técnicas convencionais
(fenotípicas) de tipagem (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011). Tomemos como exemplo o
HIV: a técnica de genotipagem permite identificar o tipo viral com que o
indivíduo está infectado, como HIV-1 ou HIV-2, enquanto que a técnica de
microscopia eletrônica permite apenas a detecção do vírus e não do subtipo
viral. Além do tipo viral, as técnicas moleculares permitem a detecção da carga
viral do HIV e também de mutações relacionadas à falha terapêutica (MALE
et al
., 2012).
A maioria dos estudos de Epidemiologia Molecular são observacionais, descritivos
ou analíticos
. Nos estudos descritivos, os pesquisadores constatam a ocorrência (frequência) de
um evento em saúde, utilizando técnicas moleculares. Os testes analíticos podem
testar hipóteses e avaliar associações entre a exposição e os desfechos. Também são
aplicados os estudos do tipo experimental:
muitos ensaios clínicos foram conduzidos para verificar a eficácia de
medicamentos antivirais contra o HIV em pacientes com AIDS
. Nesses casos, foi verificada a supressão da carga viral do indivíduo utilizando
métodos moleculares para determinar a carga de RNA do vírus no sangue de cada
participante (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011).
Numerosas técnicas moleculares são aplicadas para diagnóstico e genotipagem de doenças
em estudos epidemiológicos, principalmente para doenças infecciosas. Por isso é
importante que você entenda o que são genotipagem e fenotipagem (RILEY, 2004):
processo que determina o genótipo, as características genéticas de uma
célula ou organismo, que pode ser realizado para todo o genoma ou para
regiões específicas do genoma;
processo que determina o fenótipo, características observadas e expressas
por uma célula ou organismo, como a morfologia, a suscetibilidade
antimicrobiana e a virulência.
Todas as técnicas de tipagem molecular são baseadas na análise de diferenças ou
sequências do DNA cromossômico ou extracromossômico e de moléculas de RNA. Os sistemas
de genotipagem podem ser agrupados basicamente em três tipos de análise: padrão de
bandas de eletroforese (Figura 1); hibridização de ácidos nucleicos e sequenciamento de
ácidos nucleicos (Figura 2).
Figura 1 – Padrão de bandas moleculares de eletroforese em gel de agarose / Fonte:
Wikimedia (2017, on-line)¹.
Obs.: A partir da eletroforese em gel de agarose, o DNA de menor tamanho percorre maior
distância no gel (mais abaixo na imagem). Na primeira coluna, temos o DNA com tamanhos
de fragmentos conhecidos, que foi utilizado como referência. Nas demais colunas, bandas
diferentes indicam diferentes tamanhos de fragmentos; e diferentes intensidades indicam
diferentes concentrações (quanto mais brilhante, mais DNA). As bandas de DNA tornam-se
visíveis usando brometo de etídio e luz ultravioleta.
Figura 2 – Sequenciamento de DNA. / Fonte: Wikimedia (2014, on-line)².
Obs.: A partir do cromatograma e das técnicas de sequenciamento de DNA, é possível
identificar o genoma de organismos.
Todas essas técnicas permitem o uso de equipamentos comuns e a padronização de
reagentes para a análise de diferentes agentes infecciosos e outros agentes de
interesse. A análise do padrão de eletroforese de DNA convencional permite
separar moléculas de 500 a 20 kb. Dentre os métodos mais conhecidos estão:
polimorfismo de tamanho do fragmento de restrição (RFLP,
restriction
fragment
length
polymorphism
) e métodos baseados na PCR (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011).
A técnica de RFLP tem como base a digestão do DNA com endonucleases de restrição
(enzimas específicas que cortam o DNA em fragmentos) e posterior separação dos
fragmentos obtidos por eletroforese em gel de agarose (Figura 1), originando
padrões de eletroforese baseados no número e tamanho dos fragmentos. As
endonucleases reconhecem sequências únicas de DNA e cortam em posições
específicas, gerando diferentes fragmentos. Em cada microrganismo esses
fragmentos são diferentes, permitindo então diferenciá-los de acordo com os
fragmentos expressos (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011).
Os métodos baseados em PCR são os mais utilizados atualmente, e envolvem a
síntese de milhões de cópias de um segmento específico de DNA na presença da
enzima DNA polimerase. A técnica conhecida como RT-PCR inclui uma fase anterior
à PCR, a qual incorpora uma enzima transcriptase reversa para caracterizar e
detectar moléculas de RNA mensageiro. Neste processo de transcrição reversa, a
partir de um RNA é formado o DNA complementar, que é amplificado na reação da
PCR. Esta técnica permite o estudo de organismos a base de RNA, como o HIV e
análises de expressão gênica. Nestas técnicas convencionais, os produtos da PCR
são revelados em gel de agarose em eletroforese (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011).
Atualmente, o PCR em tempo real (
real time PCR
) permite a detecção e a amplificação do ácido nucleico alvo em um aparelho
termociclador especial com precisão óptica, que monitora a emissão de
fluorescência a partir de tubos contendo amostras. Essa técnica tem sido
utilizada por ser menos tempediosa, possuir baixo risco de contaminação do
laboratório com amplicons (material amplificado) e permitir estudos de padrão de
expressão gênica, sequenciamento direto de produtos amplificados, estudos de
diagnósticos de doenças parasitárias, virais e bacterianas, monitoramento de
carga viral, e outros (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011).
Assim como todos os métodos laboratoriais, as técnicas moleculares possuem algumas
limitações. Por exemplo: não é possível aplicar essas técnicas se não houver
um material
biológico de quantidade e qualidade adequados. É necessário padronizar o tipo de
amostra: sangue total, soro, fragmentos de tecido, microrganismos isolados de pacientes,
ou outra amostra. O laboratório deve ser muito bem
equipado, e os reagentes e
equipamentos podem ter altos custos de aquisição e manutenção. Com os avanços
tecnológicos e a redução dos custos dessas técnicas, espera-se que os métodos
moleculares sejam aplicados rotineiramente nos laboratórios de análises clínicas e
hospitais. (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011).
Muitas vezes, são indispensáveis para o diagnóstico de doenças, como no caso do HIV e
das hepatites virais:
no estudo de doenças emergentes e reemergentes;
na identificação de novos patógenos;
no estabelecimento de agentes infecciosos como causa de doenças de origem
desconhecida;
na elucidação de mecanismos patogênicos, regulatórios e de virulência de
microrganismos
Pensando Juntos
Na Epidemiologia Genética ou Genômica são identificados genes como fatores de risco para
doenças humanas. Muitas doenças comuns podem ter um componente genético por agregação
familiar, por apresentarem restrição étnica ou evidência em modelos animais. Por
exemplo: doenças do coração, diabetes, hipertensão e o câncer possuem complexas
características genéticas em comum e têm se tornado um dos principais focos da
Epidemiologia Genética moderna (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011; GORDIS, 2009).
O termo genômica é utilizado regularmente como referência ao estudo das funções e
interações de todos os genes do genoma, e novas disciplinas ‘ômicas’ tem surgido para
estudar expressões, produtos e interações de genes, como a Proteômica, a
Transcriptômica, a Metabolômica, a Nutrigenômica, a Farmacogenômica e a Toxicogenômica.
As descobertas genéticas evoluíram rapidamente com os estudos caso-controle em grande
escala de várias doenças crônicas comuns, que forneceram resultados sobre as variações
genéticas relativas às doenças (ROTHMAN; GREENLAND; LASH, 2011; GORDIS, 2009).
O sequenciamento genético identifica a ordem dos nucleotídeos em um fragmento de DNA
e permite mapear genes para a identificação de marcadores de doenças. A
Epidemiologia Genética é baseada no que nós aprendemos sobre o genoma humano;
portanto, o seu alvo e as suas questões estão em constante movimento.
A transmissão e expressão da informação genética é mais complexa do que se
acreditava
há poucos anos atrás
. É claro que além das mutações genéticas, a expressão de um gene é ainda
influenciada pelo número de variantes, pela conformação do DNA e pelas modificações
químicas, como a metilação.
Muitos métodos que detectam estes aspectos ainda estão em desenvolvimento.
Apesar de todos esses avanços na genotipagem, muitas formas de avaliar as
interações gene-gene e gene-ambiente ainda são rudimentares
(ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011; ROTHMAN; GREENLAND; LASH, 2011).
A prevalência de câncer de mama foi estimada em 0,11% para portadores de
mutações em BRCA1/2 na população geral
A partir de técnicas moleculares, podemos identificar genes envolvidos com
neoplasias malignas, como no caso do câncer de mama. O primeiro gene de
predisposição ao câncer de mama (BRCA1) foi mapeado no braço longo do cromossomo
17, em 1994, a partir da participação de muitas famílias. No ano seguinte, foi
mapeado o segundo gene de susceptibilidade ao câncer de mama (BRCA2) no braço
curto do cromossomo 13. A prevalência de câncer de mama foi estimada em 0,11%
para portadores de mutações em BRCA1/2 na população geral, e entre 13% e 16% em
famílias de alto risco com três ou mais casos de câncer de mama ou ovário Fonte:
Amendola e Vieira (2005).
EPIDEMIOLOGIA CLÍNICA (MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIA)
O estado de saúde e a ocorrência dos eventos patológicos em sujeitos singulares que
se
expressam no nível individual de determinação são estudados pelo que definimos como
Epidemiologia Clínica
(ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011; BENSEÑOR. LOTUFO, 2005). Para avaliar
os resultados das inovações tecnológicas voltadas para o tratamento, prevenção e
diagnóstico, a pesquisa clínica incorporou os métodos epidemiológicos. Portanto, a
Epidemiologia Clínica
é um ramo da Epidemiologia voltado para o estudo dos determinantes e dos efeitos das
decisões clínicas. Com o aumento de número e complexidade das opções de
diagnóstico,
terapêuticas e medidas preventivas, aumentou-se também a exigência feita ao clínico para
que
obtenha evidências criteriosas e, assim, chegue a uma decisão adequada (ALMEIDA FILHO;
BARRETO, 2011; ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 1999).
Aprofundando
A medicina baseada em evidência (MBE) compreende o uso consciente, explícito e judicioso
das melhores evidências disponíveis para a tomada de decisão do profissional de saúde
acerca do cuidado do paciente. Essa prática exige muito mais que entender a
fisiopatologia das doenças, experiência clínica ou opinião de peritos. A prática da
saúde a partir de evidências requer a integração da experiência com a análise crítica
das evidências, com o objetivo final de chegar à melhor decisão em saúde (ALMEIDA FILHO;
BARRETO, 2011; BENSEÑOR. LOTUFO, 2005; FRANCO; PASSOS, 2011).
Com a MBE, pretende-se buscar o melhor benefício para o paciente, baseando-se em
estudos epidemiológicos de qualidade. Inicialmente, o clínico deve: identificar
problemas relevantes e convertê-los em questões que conduzem a respostas
necessárias. Depois de identificar o problema, o clínico deve pesquisar
eficientemente fontes de informação para localizar evidências que apoiam a
resposta necessária. A qualidade da evidência deve ser avaliada criteriosamente,
favorecendo ou negando o valor de uma determinada conduta. Por último, devem-se
aplicar conclusões da avaliação da situação levantada, visando à melhoria dos
cuidados em saúde (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011; BENSEÑOR. LOTUFO, 2005;
ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 1999).
As evidências são obtidas por diferentes fontes, que vão desde estudos
pré-clínicos aos experimentos clínicos, os chamados artigos originais. Mas não
se espera que o profissional de saúde tenha tempo para analisar criticamente
todos os resultados de cada uma dessas pesquisas, mas sim que, a partir de
estudos sistemáticos, protocolos, documentos, diretrizes e outros, o
profissional reúna evidências de qualidade para a sua tomada de decisão. A cada
dia, muitos artigos originais são publicados, e cada vez mais necessitamos de
evidências que sejam de fácil acesso e localização pelos mais diferentes
usuários (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011; ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 1999).
Os artigos originais de maior credibilidade para levantamento de evidências
clínicas são os grandes ensaios clínicos randomizados e os estudos
observacionais que possuem boa qualidade metodológica. Mesmo com a utilização de
ferramentas de busca estratégicas, como o PubMed/Medline, ainda se gasta muito
tempo para a leitura dos artigos originais e perdem-se muitas informações devido
ao grande volume de resultados. Consequentemente, os estudos de revisões
sistemáticas e de metanálise tornam-se importantes ferramentas para reunir
evidências clínicas (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011; BENSEÑOR; LOTUFO, 2005).
Os estudos de revisão sistemática reúnem os principais estudos sobre o tema em
questão utilizando técnicas específicas, explícitas e reprodutíveis de identificação
de pesquisas originais. Os estudos de metanálise também são de grande importância
clínica, uma vez que incorporam as técnicas estatísticas (risco relativo, diferença
de médias e etc) sobre os resultados dos diferentes estudos originais selecionados
para a revisão sistemática
. Ao reunir o resultado dos diferentes estudos, o profissional adquire os
resultados estatisticamente significativos e os mais confiáveis para apoiar as
decisões clínicas
(ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011; BENSEÑOR. LOTUFO, 2005; FRANCO; PASSOS, 2011).
Zoom no Conhecimento
Também podemos utilizar as diretrizes (
guidelines
= inglês) para obter evidências confiáveis para apoiar as tomadas de decisão. Os
guidelines
compreendem um conjunto de recomendações clínicas para o manejo de um determinado
problema. Em geral, são elaboradas por uma agência governamental (como o Ministério da
Saúde, a Organização Mundial da Saúde e outros) ou de uma sociedade média (Sociedade
Americana de Pediatria, por exemplo) (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011; BENSEÑOR. LOTUFO,
2005; FRANCO; PASSOS, 2011). Os livros ainda constituem uma fonte tradicional para
orientar condutas clínicas, e têm a vantagem de apresentar grande densidade de condutas
de forma organizada e de fácil acesso. No entanto, os livros possuem a maior
desvantagem: a desatualização, especialmente em áreas com maior dinamismo, como a
molecular (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011).
Para uma boa leitura de um artigo científico para levantamento de evidências que
subsidiarão as tomadas de decisão, o leitor deve (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011;
BENSEÑOR. LOTUFO, 2005; ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 1999):
Examinar título, autores, instituição, a revista e a data de publicação do
estudo. Quanto mais atual o estudo, melhor.
Após, o profissional deve identificar o que o autor quis pesquisar a partir da
leitura da intro- dução e do resumo (abstract, resumo em inglês). Nesta etapa, o
leitor identificará o objetivo do estudo, o desfecho clínico, a hipótese.
Para verificar a validade interna do estudo, deve-se ler o material e os
métodos. Nesta etapa, o leitor identifica a população estudada, o delineamento
da pesquisa (ensaio clínico randomizado ou não, e outros), vieses (erros
sistemáticos) e as variáveis investigadas.
Na leitura dos resultados, o profissional deve examinar os resultados (figuras,
tabelas, e texto) e verificar os achados principais e aqueles que tiveram
significância estatística, os quais devem ser tomados como evidências
relevantes.
Para validar externamente os resultados da pesquisa e sua aplicabilidade, o
leitor deve se perguntar “qual é a capacidade de generalização dos resultados?
São válidos para o contexto de trabalho?”.
Por último, o leitor deve terminar a leitura do artigo a partir das conclusões e
se perguntar se concorda ou não com as conclusões dos autores.
Os artigos originais e revisões podem ser obtidos no portal do PubMed da U. S.
National Library of Medicine dos Estados Unidos, que dá acesso gratuito ao
Medline (principal banco de títulos e U.K. National Electronic Library for
Health e Projeto Diretrizes (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011; BENSEÑOR. LOTUFO,
2005). Na BIREME, quando o artigo não está disponível eletronicamente, o serviço
SCAD, é a melhor opção para aquisição.
Os artigos são encomendados, pagos, e o recebimento se dá por correio, fax ou
e-mail. Os artigos do PubMed que não estão disponíveis também podem ser
solicitados pelo SCAD. Fonte: ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011. resumos de artigos
da área médica), ao periódico da CAPES (acesso restrito a certas instituições),
SciELO, BIREME (Centro Latino-Americano e do Caribe de Informações em Ciências
da Saúde), e Cochrane Collaboration. Os guidelines podem ser obtidos no National
Guideline Clearinghouse,
Pensando Juntos
A prática de saúde com base em evidências não substitui o raciocínio integral do
profissional de saúde. Pelo contrário, as evidências devem estimular a avaliação crítica
na escolha das alternativas que irão beneficiar e minimizar os riscos para as pessoas.
Após identificadas e avaliadas as evidências, elas precisam ser integradas à situação
real do clínico. Mesmo que uma determinada conduta seja definida como forte e a
qualidade da evidência seja considerada alta, o profissional deve sempre avaliar
criticamente a adequação para a realidade específica (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011;
BENSEÑOR. LOTUFO, 2005).
A evidência é considerada forte quando provém de ensaios clínicos randomizados e
quando o benefício medido supera o risco e o custo calculados.
Evidências intermediárias são aquelas obtidas por estudos randomizados ou não,
por estudos de caso-controle ou de coorte, em que as evidências
tem
um benefício potencial, com risco e custo aceitáveis, ou ainda quando há a
dificuldade de se alcançarem evidências conclusivas (por razões éticas,
logística ou financeiras).
As evidências consideradas fracas são aquelas obtidas por pesquisas observacionais
sem grupo controle, estudos de casos, dados obtidos de forma não sistemática e
naqueles em que as evidências mostram risco e custo da intervenção altos
(ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 1999; ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011).
O grau de recomendação das evidências pode ser classificado em A, B e C (ALMEIDA FILHO;
BARRETO, 2011; FRANCO; PASSOS, 2011):
As evidências são suficientemente fortes para haver consenso. Como no caso
do uso de aspirina no infarto agudo do miocárdio;
As evidências não são definitivas. Em geral, baseadas em pequenos ensaios
clínicos, sem tamanho definido da amostra para detectarem os efeitos de uma
determinada terapêutica, e requer mais pesquisas;
As evidências são suficientemente fortes para contraindicar uma conduta. Por
exemplo: casos de uso de albumina humana em pacientes críticos e queimados
pode aumentar a mortalidade.
Aprofundando
Para responder às dúvidas e questões que irão identificar as ações e intervenções que
levem ao máximo de benefícios e o mínimo de riscos, o profissional deve se utilizar de
seus conhecimentos e experiências adquiridos e de resultados de investigações em seres
humanos sob efeito de intervenções na ocorrência de eventos clinicamente relevantes
(ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011; ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 1999).
EPIDEMIOLOGIA AMBIENTAL E SOCIAL
Na
Epidemiologia ambiental
tomam-se como objetos a saúde e a doença nos ecossistemas, com ênfase nas interfaces
ambientais e nos processos evolutivos.
Ao tomarmos como eixo as ciências sociais e
históricas, abrimos espaço para a
Epidemiologia Social
(ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011).
Epidemiologia Ambiental
Para esse tópico, “o ambiente será definido como o espaço ou contexto de atuação dos
fatores exógenos aos seres humanos que afetam os padrões de saúde e de doença” (ALMEIDA
FILHO; BARRETO, 2011, p. 363). Logo, a Epidemiologia Ambiental estuda a distribuição dos
eventos relacionados à saúde em populações de acordo com os determinantes ambientais,
tais como os biológicos, físicos (ruídos, vibrações, iluminação, descargas elétricas e
etc) e químicos (radiações, metais pesados, compostos orgânicos voláteis, pesticidas,
hormônios adicionados à alimentação, e outros) (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011; ROTHMAN;
GREENLAND; LASH, 2011; MEDRONHO
et al
., 2009).
A Epidemiologia Ambiental tem o papel de elucidar eventos, como catástrofes
(queimadas, guerras, enchentes, tsunamis, furacões, terremotos), com os esforços
de traçar os cenários futuros sobre os efeitos da mudança climática na saúde.
Nesta disciplina, também são estudados os fatores sociais, econômicos, políticos
e culturais que de alguma maneira facilitam ou dificultam o contato humano com
os fatores ambientais (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011; ROTHMAN; GREENLAND; LASH,
2011).
Um exemplo clássico da atuação da Epidemiologia Ambiental é um estudo publicado em
1938, que revelou a relação do flúor na água com a cárie dentária em crianças. Este
estudo mostrou a importância do uso do flúor na água como fator de proteção à cárie
dentária no mundo. Com o avanço tecnológico após 1960, a Epidemiologia Ambiental vem
acumulando conhecimentos relevantes que estão sendo incorporados à formulação de
políticas e de marcos regulatórios, o que vem promovendo avanços na saúde e redução
de poluentes, contaminantes do ar, água e solo.
Não é por acaso que a Epidemiologia Ambiental vem assumindo um papel decisivo na
construção da agenda global de sustentabilidade ambiental e das Metas do Milênio
(Nações Unidas), na perspectiva da saúde e da equidade
(ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011; ROTHMAN; GREENLAND; LASH, 2011; ROUQUAYROL; ALMEIDA
FILHO, 1999).
No caso da Epidemiologia Ambiental, os agentes causais de interesse são diversos e fazem
parte de complexos compostos, como pesticidas, solventes, partículas atmosféricas. Até o
comportamento e o hábito humano são capazes de alterar a exposição, como a ingestão de
alimentos e líquidos, a inalação, o contato com a pele e outros. Tudo isso torna mais
difícil mensurar a exposição aos fatores de risco (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011).
Zoom no Conhecimento
Nesses casos, podem ser aplicados questionários, instrumentos de mensuração química ou
física e outros meios. Todos devem ter alto grau de precisão, sensibilidade e
especificidade. As medidas podem ser realizadas diretamente nos indivíduos (ex.: dosagem
de chumbo no sangue; organoclorados, mercúrio), no seu microambiente (ex.: concentração
de monóxido de carbono no domicílio), macroambiente (nível de cloro em reservatórios de
água; saneamento dos municípios), e marcadores biológicos (ex.: cotinina medida no
sangue, na saliva ou urina após a exposição ambiental ao cigarro) (ALMEIDA FILHO;
BARRETO, 2011; ROTHMAN; GREENLAND; LASH, 2011; ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO, 1999; MEDRONHO
et al
., 2009).
A Epidemiologia Ambiental utiliza todos os desenhos de estudos epidemiológicos, do
ecológico (populacional) ao ensaios clínicos randomizados (ALMEIDA FILHO; BARRETO,
2011; MEDRONHO
et al
., 2009). Atualmente, a partir dos estudos epidemiológicos realizados, estima-se que
25 a 33% da carga global de doenças seja atribuída aos fatores de risco ambientais,
e que esses riscos tendem a diminuir com o desenvolvimento econômico. Dentre os
fatores que ameaçam a vida humana estão: má qualidade do ar, da água e solo, agentes
infecciosos (leptospirose, doenças de transmissão vetorial, malária, dengue e
outras), alterações ambientais (inundações, secas, terremotos, incêndios, etc.),
mudanças ambientais globais (aquecimento global, redução da camada de ozônio,
acidentes industriais e nucleares, derramamento de óleo, e outros), e perturbações
sociais (guerras, terrorismos, armas químicas e biológicas) (Figura 3) (ALMEIDA
FILHO; BARRETO, 2011; ROTHMAN; GREENLAND; LASH, 2011;ROUQUAYROL; ALMEIDA FILHO,
1999).
As informações e os achados da Epidemiologia Ambiental podem contribuir para
prevenir e controlar os efeitos na saúde relacionados ao ambiente. Estima-se que
de 13 a 37% da carga global de doenças poderiam ser evitadas com as melhorias
ambientais, como sistemas de água e esgoto, por exemplo. Não podemos esquecer
também de mencionar os problemas relacionados à segurança alimentar.
A
possibilidade de transmissão de doenças pelos alimentos, como a doença da vaca
louca, destaca o papel dos estudos epidemiológicos ambientais, assim como os
avanços com a biotecnologia e os alimentos transgênicos, os quais são
geneticamente modificados, levando à resistência de plantas a insetos, fungos,
microrganismos e outros (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011).
Figura 3 – Possíveis caminhos dos efeitos das mudanças climáticas sobre as condições de
saúde.
Fonte: adaptada de McMichael, Woodruff e Hales (2006).
REFLITA!
No Brasil, a instituição responsável pela Epidemiologia Ambiental é o Sistema
Nacional de Vigilância em Saúde Ambiental, que compreende um sistema articulado de
instituições dos setores público e privado componentes do Sistema Único de Saúde.
Esses sistemas constituem a Vigilância em Saúde Ambiental, que é responsabilidade da
Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde (MEDRONHO
et al
., 2009).
Epidemiologia Social
Quando falamos de Epidemiologia Social nos vem a pergunta: mas a Epidemiologia não é de
princípio social? Afinal, os fenômenos estudados por essa disciplina pertencem ao âmbito
coletivo, e portanto, remetem ao social.
No conceito da Epidemiologia Social,
incorporamos conceitos políticos na problematização da saúde, como classes sociais,
poder, justiça e desigualdades que afetam a saúde das populações
. Nesta disciplina, a
preocupação é em estudar explicitamente os determinantes sociais do processo
saúde-doença, como raça, etnia, classe, grau de escolaridade e posição socioeconômica
(ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011; ROTHMAN; GREENLAND; LASH, 2011).
Aprofundando
A observação de como os aspectos socioeconômicos atingem as populações é bastante antiga
e, ao longo dos anos, evidências se acumulam de que tanto o nível de pobreza como o
contexto social em que ela se desenvolve são importantes para a determinação do estado
de saúde dos indivíduos. Sabemos que indivíduos pobres vivendo em ambientes degradados
apresentam pior estado de saúde do que indivíduos pobres que vivem em ambientes
melhores. Essas observações dos aspectos sociais sobre as doenças se acentuaram no
século XIX, assim como a associação das taxas de mortalidade e morbidade com a renda e
condições de moradia, por exemplo (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011; ROTHMAN; GREENLAND;
LASH, 2011).
O mundo social é concebido em um espaço multidimensional, no qual os agentes sociais
ocupam posições relativas (econômico, social, cultural). As relações desses diferentes
fatores determinam os diferentes riscos de adoecer e morrer. Ainda, o estilo de vida, as
escolhas individuais, os hábitos e comportamentos são potencializadores das doenças ou
da saúde, e os indivíduos não são independentes de seus grupos sociais na escolha de
seus hábitos. Isso reforça a ideia de que as forças dos hábitos são coletivas. Por isso,
é importante conhecer os determinantes mais complexos do comportamento humano, além das
condições materiais, para que as práticas de promoção e prevenção possam ser efetivas
(ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011).
VOCÊ SABE
RESPONDER?
Quando estudamos o processo saúde-enfermidade levando em consideração os grupos
sociais e não apenas o indivíduo, elaboramos questões que envolvem as populações.
Por exemplo: se fossemos estudar o HIV e AIDS a nível da Epidemiologia Clínica,
poderíamos perguntar: o que coloca a pessoa em risco de adquirir a infecção? No
âmbito social, perguntaríamos: quais características populacionais aumentam a
vulnerabilidade a epidemias de HIV? (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011).
No curso da vida (infância à senescência), a trajetória pessoal moldada no
contexto social e pelas condições materiais de vida determina o estado de saúde
de uma população. Os efeitos cumulativos, resultantes da intensidade e duração
das exposições nocivas ao longo da vida também contextualizam a Epidemiologia
Social. Neste caso, não só os aspectos materiais são levados em consideração,
mas também o psicossocial, que leva em conta o sucesso, o fracasso ou
frustração, a exclusão social, o racismo, o desemprego, que podem produzir
doenças como resultado de múltiplos estressores e falta de habituação (ALMEIDA
FILHO; BARRETO, 2011; ROTHMAN; GREENLAND; LASH, 2011). Como a renda, o estado
civil e a desigualdade de gênero afetam a qualidade de vida da sua população?
O estudo dos aspectos sociais é um grande desafio do ponto de vista
metodológico, pois é necessário realizar estudos populacionais que permitam
considerar de forma apropriada os efeitos contextuais e composi- cionais daquela
população. Os instrumentos de mensuração de fatores de risco e os métodos de
análise, como questionários e outros, parecem ser ineficientes para uma
abordagem correta desses problemas complexos. Por isso, os epidemiologistas são
cada vez mais estimulados a desenvolver novas ferramentas e estratégias de
análise dos fatores sociais no processo saúde-doença. Tudo isso tem como
objetivo final a redução das desigualdades sociais a partir da elaboração de
intervenções sociais no campo da saúde e da formulação de política públicas
baseadas no reconhecimento dos direitos da cidadania, da garantia de liberdade
democrática e a da busca da felicidade humana (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011).
EPIDEMIOLOGIA HOSPITALAR
Em 23 de novembro de 2004, foi publicada a Portaria n° 2.529, que instituiu o Subsistema
Nacional de Vigilância Epidemiológica em Âmbito Hospitalar, integrado ao Sistema
Nacional de Vigilância Epidemiológica (SNVE). Essa publicação fortaleceu a
Epidemiologia hospitalar (BUSATO, 2016).
A Epidemiologia pode ser amplamente empregada no
ambiente hospitalar, uma vez que o hospital apresenta especificidades e desafios
próprios: vigilância de infecção hospitalar, controle de qualidade, análise da
utilização dos serviços, melhoramento da notificação compulsória e aprimoramento das
decisões clínicas (PEREIRA, 2003).
Pensando Juntos
O principal objetivo da vigilância epidemiológica no ambiente hospitalar é detectar e
investigar as doenças de notificação compulsória, fortalecendo e abastecendo o SNVE. A
mesma portaria mencionada acima possibilitou a criação de uma rede de núcleos
hospitalares de Epidemiologia (NHEs) nos hospitais de referência do Brasil. A Portaria
n° 1 de 17 de janeiro de 2005 regulamentou a implantação desse subsistema. A finalidade
dos NHEs é ampliar a rede de notificação e investigação de agravos em saúde,
principalmente de doenças transmissíveis, aumentando a sensibilidade e a oportunidade de
detecção de doenças de notificação compulsória, a melhoria da fonte de dados e a
diminuição do tempo de notificação. A notificação é a comunicação da ocorrência de um
agravo em saúde feita à um autoridade de sanitária por profissionais de saúde ou por
qualquer cidadão (BUSATO, 2016).
A gestão hospitalar tem o papel de integrar as atividades dos núcleos de vigilância
epidemiológica hospitalar, as gerências de riscos e a Comissão de Controle de
Infecção Hospitalar (CCIH). Essa comissão é um órgão de assessoria de autoridade
máxima da instituição com poder de execução das ações de controle de infecção
hospitalar.
Considera-se infecção hospitalar aquela que foi adquirida durante a
hospitalização e que não estava presente anteriormente, quando o paciente foi
aceito no hospital. Em geral, a infecção hospitalar é diagnosticada 48 h após a
internação
(BUSATO, 2016).
Dentre as especificidades da Epidemiologia hospitalar, temos:
dada a frequência com que ocorrem as infecções hospitalares, o sofrimento
humano e seu alto custo, as infecções são consideradas um grave problema de
saúde pública, exigindo implantação de programas específicos para
controlá-las. Nestes casos, o hospital deve estar atento aos rituais de
profilaxia e soluções tecnológicas (novos tipos de desinfetantes, filtros de
ar e outros aparelhos de controle ambiental). O trabalho inicial do NHE do
hospital é levantar os dados de infecção hospitalar (doença, tipo de agente,
local de ocorrência, frequência, características pessoais do indivíduo
afetado) e dimensionar os riscos. Inicialmente, pode-se realizar um estudo
descritivo, posteriormente são formuladas as questões para a investigação
analítica. Por exemplo: quais são os fatores associados às infecções
hospitalares? Como elas vêm evoluindo e como se comparam com outros
hospitais ou com as normas já estabelecidas? Responder essas e outras
questões pode auxiliar na identificação dos riscos, dos agentes causais e
das formas de prevenção (PEREIRA, 2003).
o epidemiologista por formação é um dos elementos necessários para dirigir
ou auxiliar o controle de qualidade de uma instituição. Primeiro, pelo exame
da “estru- tura” do serviço. Segundo, pelo estudo dos serviços empregados no
atendimento, verificando sua compatibilidade com o que pode e o que deve ser
feito, não se esquecendo dos recursos disponíveis. Terceiro, pela
verificação dos resultados, observando se houve o devido impacto sobre a
saúde dos indivíduos atendidos pelo hospital. A insuficiência de recursos e
falhas no processo de oferta dos serviços são constatações frequentes nos
nossos hospitais. Exageros nos investimentos também podem ser detectados,
devendo ser investigadas as suas causas, que podem provir, por exemplo, da
medicalização dos pacientes, requisição abusiva de exames complementares. A
auditoria médica de prontuário e a formação de comitês para investigar
óbitos representam formas de exercer o controle de qualidade (PEREIRA,
2003).
neste caso, observa-se as estatísticas de produção de serviços. Por isso
está ligada à questão anterior. Os dados devem informar aos administradores
do hospital como os serviços estão funcionando e constituem subsídios para
as decisões, uma vez que, quando adequadamente trabalhados, mostram uma
visão coletiva e evolutiva dos problemas, indicando os caminhos a serem
seguidos para melhorar o atendimento e diminuir os custos. Assim, o
epidemiologista pode auxiliar na definição dos dados que devem ser
coletados, sua frequência, como devem ser analisados, de modo a gerar
indicadores de saúde úteis para o funcionamento do hospital, possibilitando
a confecção de séries temporais e comparação de resultados entre
instituições. Como exemplo de dados: taxas de cesarianas, mortalidade
materno-infantil, mortalidade pós-operatória, uso de medicamentos, reações
transfusionais, readmissões e outros (PEREIRA, 2003).
o hospital é um dos principais componentes da Vigilância Epidemiológica da
região onde está inserido. Em geral, no hospital existe um grupo de
profissionais de saúde que se dedicam às tarefas de vigilância
epidemiológica e que têm relações com os Departamentos de Saúde Pública das
Secretarias de Saúde. A atuação hospitalar é dirigida especificamente para a
saúde individual do paciente, e não das populações (PEREIRA, 2003). As
notificações são registradas no Sistema de Informação de Agravos de
Notificação (SINAN) do SUS, obedecendo às normas estabelecidas pelo
Ministério da Saúde (Portaria n° 204 de 17 de fevereiro de 2016).
o raciocínio clínico é uma das tendências recentes, como foi realçado no
tópico II deste conteúdo (Epidemiologia Clínica). Nesse sentido, os
profissionais de saúde do hospital devem estar atentos aos prognósticos e
procedimentos de diagnósticos empregados para a correta interpretação das
informações clínicas e no aprimoramento das decisões dos profissionais de
saúde quanto aos seus pacientes (PEREIRA, 2003).
participação em atividades de imunização, como hepatites virais para
recém-nascidos; atuação em campo de estágio para futuros profissionais de
saúde; recomendação e promoção de medidas de controle.
Aprofundando
Dentre os muitos softwares para digitação de banco de dados e análise dos resultados
epidemiológicos, temos o EPIDATA® e EPI INFO®. O Epidata (disponível em:
) é uma base da Dinamarca gratuita, e muito utilizado devido a fácil digitação e
análise dos bancos de dados, minimização dos erros de digitação. Muito útil para
estudos descritivos, o Epi Info é uma base de dados construída pelo Centers for
Disease Control and Prevention (disponível em:
https://www.cdc.gov/epiinfo/index.html). Também é uma ferramenta gratuita para
digitação de banco de dados e análise dos resultados, porém com métodos estatísticos
mais avançados que o Epidata. Os dois softwares oferecem manuais e versões em
português e podem ser utilizados por epidemiologistas, estudantes e outros
profissionais de saúde. As plataformas são atualizadas constantemente para garantir
a compatibilidade com as versões de Windows, Linux e outros sistemas operacionais
Fonte: ALMEIDA FILHO; BARRETO (2011).
VOCÊ SABE
RESPONDER?
No hospital em que você trabalha ou a que tem acesso, quais são os indicadores
gerados pelos sistemas de informação existentes?
EPIDEMIOLOGIA: PLANEJAMENTO EM SAÚDE, GESTÃO E OS SERVIÇOS DE SAÚDE
Nós temos observado que a
Epidemiologia tem sido amplamente utilizada para o
planejamento
, a gestão e a avaliação dos serviços de saúde. Você poderá compreender a
aplicação da Epidemiologia para cada uma dessas ações.
Do planejamento
No final da década de 1990, os desafios de implantação do SUS no Brasil motivaram a
reflexão sobre as relações da Epidemiologia e o Planejamento em Saúde. Mas o que é
planejamento em saúde? O planejamento e a gestão constituem um dos pilares disciplinares
da saúde coletiva, ao lado da Epidemiologia e das Ciências Sociais e Humanas em saúde.
Pode ser compreendido como a prática técnica e social, que contribui para a
transformação de uma dada situação em outra. O planejamento não está livre das
influências e determinações que estruturam a sociedade, portanto, os determinantes
econômicos, políticos e ideológicos modulam a utilização dessa metodologia de gestão
(ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011).
O planejamento é um compromisso de ação, é prever antecipadamente a ação, requer
criatividade e inventividade. É a oportunidade de se atuar sobre a realidade
usando a liberdade de decidir. Para que o planejamento surja como um processo
social, é necessário buscar o contexto histórico e a programação anterior da
alocação de recursos. Quando utilizamos a Epidemiologia para esses propósitos, é
possível identificar os problemas e necessidades, bem como os meios para
superá-los. A partir da Epidemiologia, podemos responder o que vai ser feito,
quando, onde, como, com quem e para que, permitindo o controle público e
democrático das políticas de saúde e o acompanhamento e a avaliação das ações do
governo (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011; GORDIS, 2009; PEREIRA, 2003).
Após a identificação dos problemas e necessidades de saúde, o planejamento
deverá estabelecer as prioridades, identificar as tecnologias indicadas para
enfrentá-las e os recursos que deverão ser acionados, facilitando a organização
do trabalho e das atividades dos agentes de saúde. Deve-se formular um plano que
reunirá os objetivos e as ações que deverão ser tomadas. Após a formulação do
plano, deve-se executá-lo e avaliar seus resultados. Portanto, o papel da
Epidemiologia é produzir conhecimento sobre a situação de saúde e orientar as
ações para modificá-la no sentido de melhorar a qualidade de vida da população e
diminuir os riscos e a incidência de doenças e óbitos (ALMEIDA FILHO; BARRETO,
2011; FRANCO; PASSOS, 2011; PEREIRA, 2003).
Como citado anteriormente, os Planos Diretores para o Desenvolvimento da
Epidemiologia no Brasil estimularam a elaboração de planos de saúde estaduais e
municipais, intensificando a aproximação da Epidemiologia com o planejamento de
saúde. Para o planejamento, é importante que o administrador da instituição
pública ou privada recorra aos sistemas de informação para obter os dados de
indicadores, pesquisas, inquéritos e outros (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011;
FRANCO; PASSOS, 2011; PEREIRA, 2003).
Os planejadores (gestores públicos ou privados, profissionais de saúde
juntamente com a participação social) devem trabalhar em equipe, estabelecer
relações profissionais éticas e produtivas e adotar propósitos de linguagem
comum para identificar facilmente o que deve e o que pode ser feito diante das
informações epidemiológicas (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011).
Da gestão
O conceito de gestão remete ao de administração, no que diz respeito às ações de
planejar, organizar, dirigir e controlar. Planejar
consiste em tomar decisões sobre os
objetivos a serem alcançados, as atividades que deverão ser desenvolvidas e os
recursos
utilizados
. Organizar refere-se a dividir a autoridade e a responsabilidade entre as
pessoas para realizar as tarefas e atingir os objetivos.
Controlar consiste em
acompanhar e fiscalizar a mobilização de recursos na realização de tarefas para
assegurar o alcance dos objetivos
. Nesse sentido, a gestão é um componente do
planejamento em saúde, especificamente utilizado no momento tático-operacional (ALMEIDA
FILHO; BARRETO, 2011).
a Epidemiologia contribui para: elaborar diagnósticos e análises da situação de
saúde (necessidades e serviços); definir critérios para a repartição de
recursos; auxiliar na elaboração de políticas públicas de saúde; elaborar planos
e programas; organizar ações e serviços; e avaliar sistemas, políticas,
programas e serviços. Portanto, a Epidemiologia contribui para o desenho e
implantação de processos de produção de ações de saúde, auxiliando o gestor na
atuação sobre o processo saúde-doença-cuidado, desde a identificação dos
determinantes de saúde, passando pelos riscos, até os danos; na mobilização de
tecnologias médico-sanitárias para atender às necessidades e demandas. Quanto às
intervenções sobre as relações de trabalho, a Epidemiologia tem pouco a oferecer
ao gestor (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011).
é uma das ações mais importantes para se determinar a efetividade e impacto das
atividades relacionados à saúde nas populações. São inúmeros os aspectos que
podem ser avaliados: serviços, programas, políticas ou sistemas de saúde. A
avaliação deve ser vinculada ao processo decisório da gestão como ferramenta
estratégica para o planejamento e a elaboração de intervenções; como formativo
com o objetivo de fornecer informação para melhorar uma intervenção no seu
decorrer; como somativo para determinar os efeitos de uma intervenção e decidir
se ela deve ser mantida, transformada ou interrompida. É de fundamental
contribuição para o progresso dos conhecimentos (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011;
GORDIS, 2009).
Zoom no Conhecimento
Uma intervenção é o conjunto de meios (físicos, humanos, financeiros e simbólicos)
organizados em um contexto específico, que em um dado momento produz bens e serviços com
o objetivo de modificar uma situação problemática. Uma intervenção pode ser uma técnica
(medicamentos, testes de diagnóstico e outros), uma prática (protocolos de tratamento de
uma doença), uma organização (unidade de tratamento), um programa
(desinstitucionalização de pacientes psiquiátricos) ou mesmo uma política (promoção da
saúde) (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011).
Dentre os atributos da avaliação em saúde estão (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011; FRANCO;
PASSOS, 2011; GORDIS, 2009; MEDRONHO
et al
., 2009):
verificar se a distribuição dos serviços está de acordo com as necessidades
da população, sem distinção de classe social ou outra razão;
identificar se a extensão de um programa alcança toda a população alvo;
extensão na qual os arranjos estruturais e organizacionais de um programa
facilitam a participação dos usuários;
fornecimento de serviços de acordo com as normas culturais, sociais e de
outra natureza, e com as expectativas dos usuários em potencial;
suprimento de número suficiente de serviços em relação às necessidades e à
demanda. A demanda é a necessidade da população transformada em ação;
oferta de serviços em conformidade com os padrões técnicos-científicos de
acordo com o conhecimento e a tecnologia disponíveis;
capacidade de produzir o efeito desejado quando o serviço é colocando em
condições ideais de uso;
capacidade de produzir o efeito desejado quando em uso rotineiro. É a
relação entre o impacto real e o potencial;
relação entre o impacto real e o custo das ações.
VOCÊ SABE
RESPONDER?
Existem 3 perguntas básicas para avaliação de resultados de intervenção: a
intervenção pode alcançar os resultados pretendidos (eficácia)? A intervenção
alcança os resultados pretendidos (efetividade)? Qual é a relação custo-benefício da
intervenção (eficiência)? Todos os estudos epidemiológicos podem responder essas
questões, tanto os observacionais quanto os experimentais (ALMEIDA FILHO; BARRETO,
2011; FRANCO; PASSOS, 2011).
Podemos dar como exemplo de avaliação de programas e serviços a avaliação da efetividade
de programas de rastreamento de doenças, como o câncer de colo uterino realizado a
partir da realização do exame de Papanicolaou. Para a avaliação, podemos utilizar
medidas operacionais e as de desfecho.
Nas medidas operacionais, podemos avaliar o número de pessoas rastreadas
pelo exame;
a proporção de pessoas da população-alvo (mulheres) e o número de vezes que
foram rastreadas;
a prevalência de doença pré-clínica detectada;
o custo total do programa;
o custo por casos encontrados, não conhecidos previamente;
a proporção de resultados positivos levados ao diagnóstico final e
tratamento; o valor preditivo de um teste positivo na população rastreada.
Dentre as medidas de desfecho podemos avaliar:
a redução da mortalidade na população rastreada;
o aumento do percentual de casos detectados em estágios iniciais;
a redução das complicações; a prevenção ou redução de recidivas ou
metástases;
e a melhora da qualidade de vida em indivíduos rastreados (GORDIS, 2009).
Atualmente, os estudos observacionais são os mais aplicados, enquanto que os
experimentais têm uma aplicação mais limitada. Isso porque os problemas de saúde
contemporâneos, objetos de intervenções, são de grande complexidade, uma vez que
são influenciados por questões políticas, econômicas e conflitos de interesses.
Desta forma, a avaliação pode ser insuficiente para lidar com essas
complexidades das relações entre os fatores de risco e o impacto das ações e
políticas de saúde (ALMEIDA FILHO; BARRETO, 2011).
Você pode compreender melhor as diversas aplicações e contribuições da
Epidemiologia para a sociedade. Podemos ver que se trata de uma disciplina que
pode ser aplicada pelo clínico, pelo estudante, pelo gestor e até pela
comunidade. Espero que você pratique a Epidemiologia e os seus conceitos no seu
cotidiano! Boa jornada e sucesso!
Novos desafios
Chegamos ao fim deste conteúdo. Vimos como a Epidemiologia é aplicada em diferentes
áreas das ciências da saúde, e aqui nós destacamos apenas algumas.
Introduzimos a Epidemiologia Molecular e a Epidemiologia Genética, destacando o papel
dos biomarcadores, das técnicas moleculares e dos fatores genéticos na ocorrência de
doenças em populações. Nós apresentamos brevemente o uso da técnica de reação em cadeia
da polimerase e o sequenciamento genético como ferramentas atuais para detecção de
doenças infecciosas e não infecciosas, como os cânceres.
Descrevemos como a Epidemiologia Clínica é praticada por profissionais de saúde para a
descoberta dos determinantes das doenças e óbitos, assim como para tomadas de decisão.
Destacamos que as revisões sistemáticas de literatura e metanálise são estudos que podem
ser utilizados para encontrar evidências clínicas que poderão auxiliar o clínico na
tomada de decisão. Ainda, mostramos neste tópico, como o leitor deve ler um artigo
científico e utilizar seus resultados para a situação específica exigida naquele
momento.
Você aprendeu como a Epidemiologia é utilizada para a saúde ambiental e social.
Destacamos para você como os fatores exógenos aos seres humanos podem alterar os padrões
de doença e saúde, assim como os fatores sociais e descrevemos a Epidemiologia
Hospitalar, destacando o papel dos hospitais para a coleta e o processamento de dados
epidemiológicos e para o planejamento e gestão dos serviços de saúde, notificação de
doenças e agravos.
Por último, apresentamos brevemente como a Epidemiologia é utilizada para a obtenção de
dados para subsidiar as tomadas de decisões e para o planejamento e gestão em saúde,
assim como para avaliar os efeitos dos serviços de saúde.
Espero que você tenha adquirido muitos conhecimentos e que este conteúdo tenha feito a
diferença para a sua formação. Muito obrigada pela sua dedicação. Desejamos a você
sucesso!
Espero que tenha tirado o máximo proveito desse conteúdo.
REFERÊNCIAS
AMENDOLA, L.C.B.; VIEIRA, R. A contribuição dos genes BRCA na predisposição
hereditária ao câncer de mama. Revista Brasileira de Cancerologia, v. 51, n.
4, p. 325-330, 2005.
ALMEIDA FILHO, N. de; BARRETO, M. L. Epidemiologia & saúde: fundamentos,
métodos, aplicações. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011, p. 699.
BENSEÑOR, I. M.; LOTUFO, P. A. Epidemiologia: abordagem prática. São Paulo:
SARVIER, 2005, p. 303.
BUSATO, I. M. S. Epidemiologia e processo saúde-doença. Curitiba:
InterSaberes, 2016, p. 244.
FRANCO, L. J.; PASSOS, A. D. C. Fundamentos de Epidemiologia. 2. ed.
Barueri: Manole, 2011, p. 424.
GORDIS, L. Epidemiologia. 4. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2009, p. 392.
MALE D, BROSTOFF J, ROTH D, ROITT I. Immunology. 8. ed. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2012.
MCMICHAEL, A.J.; WOODRUFF, R.E.; HALES, S. Climate change and human health:
present and future risks. Lancet, v.367, p.859-869, 2006.
MEDRONHO, R. de A.; BLOCH, K. V.; LUIZ, R. R.; WERNECK, G. L. Epidemiologia.
2. ed. São Paulo: Atheneu, 2009, p. 685.
PEREIRA, M. G. Epidemiologia: teoria e prática. 6. ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 2003, p. 596.
RILEY, L. W. Principles and approaches. Molecular epidemiology of infectious
diseases: principles and practices. Washington, DC: ASM press, 2004.
ROTHMAN, K. J.; GREENLAND, S.; LASH, T. L. Epidemiologia moderna. 3. ed.
Porto Alegre: Artmed, 2011, p. 887.
ROUQUAYROL, M. Z.; ALMEIDA FILHO, N. de. Epidemiologia & Saúde. 5. ed.
Rio de Janeiro: MEDSI, 1999, p. 600.
